韦诗友，赵珂嘉，郭成林，梅建东，蒲强，马林，车国卫，陈龙奇，伍伫，王允，寇瑛琍，林一丹，李为民，刘伦旭
四川大学学报（医学版）
随着近年来高分辨率计算机断层扫描（ＨＲＣＴ）技术的快速发展和广泛应用，越来越多表现为磨玻璃样病灶（ＧＧＯ）的肺部结节被筛检出来。肺ＧＧＯ可分为纯ＧＧＯ和部分实性ＧＧＯ。美国胸科医师学会指南（２０１３版）推荐，持续存在的直径大于８ｍｍ或初诊直径大于１５ｍｍ的部分实性ＧＧＯ患者可考虑行正电子发射计算机断层显像（ＰＥＴ／ＣＴ）检查、非手术活检或手术切除。而最新的美国国家综合癌症网络（ＮＣＣＮ）非小细胞指南（２０１７版）推荐，持续存在的实性成分直径大于５ｍｍ的ＧＧＯ则可考虑活检或手术切除。目前，对于肺部ＧＧＯ的外科手术指征和手术方式尚无定论。因此，本研究回顾性纳入２０１３～２０１６医院胸外科行手术切除的全部肺ＧＧＯ患者，分析其术前、术中及术后资料，总结其临床诊断和治疗特点。
对象和方法研究对象回顾性纳入２０１３年１月至２０１６年１２医院胸外科行胸部ＣＴ检查发现肺部ＧＧＯ的患者。所有患者均接受了手术切除。
术前评估所有患者术前均采用高分辨薄层螺旋ＣＴ（Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｓｏｍａｔｏｍ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ＡＳ＋和ＳｏｍａｔｏｍＤｅｆｉｎｉｔｉｏｎ Ｆｌａｓｈ）进行全肺扫描，扫描范围为从胸廓入口至双侧肾上腺下缘，扫描层厚１ｍｍ，管电压１２０ｋＶ，不同型号ＣＴ机在评价病灶时使用相同的窗宽和窗位，用肺窗（Ｗ１８００ｕ，Ｃ－４００Ｈｕ）和纵隔窗（Ｗ ３５０Ｈｕ，Ｃ ５０Ｈｕ）观察病灶部位、大小、边缘征象（边缘是否光滑、是否有分叶和毛刺、是否有胸膜牵拉等）和内部结构（是否有空泡征、是否有支气管征等）。所有患者术前均接受常规体格检查，并行头部和腹部ＣＴ检查、骨显像扫描、心电图、肺功能等检查，部分患者还进行了ＰＥＴ／ＣＴ检查。
手术方式所有患者均接受电视辅助胸腔镜手术（ＶＡＴＳ）或开胸手术，全身麻醉双腔气管插管，健侧卧位。进入胸腔后手指探查定位病灶，缝线标记；对病灶小、部位深的病例术前行ＣＴ引导Ｈｏｏｋｗｉｒｅ针穿刺定位。手术切除综合策略：以腔镜切割缝合器楔形切除病灶并送术中快速冰冻切片病理学检查，根据术中冰冻结果以及患者全身情况行肺叶切除或亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除）＋淋巴结清扫或淋巴结采样；术中先用核芯针穿刺明确病理，然后选择相应切除方式；直接计划性行肺叶、肺段或楔形切除，根据术中冰冻结果确定淋巴结切除与否。
观察指标观察指标包括：①一般情况：年龄、性别、吸烟史、肿瘤家族史、术前合并症等；②经手术切除的ＧＧＯ中恶性病变的比例；③ＧＧＯ患者术前的影像学征象；④患者的手术情况（胸腔镜应用情况、肺叶切除和亚肺叶切除情况、手术时间和出血量）；⑤患者术后情况（术后并发症发生率和术后住院时间）。
统计学方法计量资料结果以珚ｘ±ｓ表示，采用独立样本ｔ检验。计数资料结果以例数（百分率）表示，采用卡方检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。α＝０．０５。
结果一般资料６６３例肺部ＧＧＯ患者，男性２２０例，女性４４３例，平均年龄（５７．３±１０．７）岁。６６３例ＧＧＯ患者中，经手术病理证实为恶性病变者６１４例，恶性率为９２．６％。良性ＧＧＯ组和恶性ＧＧＯ组在年龄、性别、吸烟史、肿瘤家族史、术前合并症等方面差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组患者基线资料见表１。
良性和恶性ＧＧＯ组患者胸部ＣＴ征象的比较所有ＧＧＯ病变直径为（１．５±０．８）ｃｍ，良性ＧＧＯ组病变直径为（０．８±０．２）ｃｍ，恶性ＧＧＯ组病变直径为（１．５±０．８）ｃｍ，两组比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。此外，恶性ＧＧＯ组患者在胸部ＣＴ出现边界不清征象的比例高于良性ＧＧＯ组患者（Ｐ＜０．００１）。而两组患者在空泡征、胸膜牵拉、毛刺和分叶征象上差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组患者胸部ＣＴ征象的比较见２。
良性和恶性ＧＧＯ组患者手术情况的比较６５２例（９８．３％）患者行ＶＡＴＳ手术，１１例（１．７％）患者行开胸手术，其中良性ＧＧＯ组患者均行ＶＡＴＳ切除病灶。２３例（３．５％）患者术前行ＣＴ引导Ｈｏｏｋｗｉｒｅ针穿刺定位（其中良性ＧＧＯ组２例，恶性ＧＧＯ组２１例）。３３６例（５０．７％）患者行肺叶切除（其中良性ＧＧＯ组４例，恶性ＧＧＯ组３３２例），２２６例（３４．１％）患者行肺段切除（其中良性ＧＧＯ组７例，恶性ＧＧＯ组２１９例），１０１例（１５．２％）患者行肺楔形切除（其中良性ＧＧＯ组３８例，恶性ＧＧＯ组６３例）。所有患者平均手术时间（１１９．４±４６．６）ｍｉｎ，良性ＧＧＯ组平均手术时间少于恶性ＧＧＯ组（Ｐ＜０．００１）。所有患者平均术中出血量（５７．４±１０５．９）ｍＬ，良性ＧＧＯ组平均术中出量少于恶性ＧＧＯ组（Ｐ＝０．０４３）。两组患者手术情况的比较见表３。
良性和恶性ＧＧＯ组患者术后情况的比较全组共６０例（９．０％）患者发生术后并发症，其中良性ＧＧＯ组２例，恶性ＧＧＯ组５８例。１５例患者发生肺部感染，４１例患者出现持续漏气大于５ｄ，６例患者发生乳糜胸，６例患者发生肺栓塞，３例患者发生心律失常。１例肺癌患者因术后肺部感染呼吸循环衰竭而死亡。全组患者术后平均住院天数为（６．３±４．２）ｄ，良性ＧＧＯ组患者术后平均住院天数少于恶性ＧＧＯ组（Ｐ＝０．０１６）。两组患者术后情况的比较见表４。
讨论目前，对于肺部ＧＧＯ的外科手术指征和手术方式尚存争议。本研究回顾性纳入２０１３～２０１６年行手术切除的ＧＧＯ患者６６３例，结果显示，６１４例被病理结果证实为恶性病变，恶性率达９２．６％；在患者术前影像学征象中，病灶大小和边缘情况可能是预测病灶良恶性的指标；ＶＡＴＳ已广泛应用于ＧＧＯ的诊断和治疗，本组病例中胸腔镜的应用比例达９８．３％；本组病例中肺叶切除的比例占５０．７％，亚肺叶切除（包括肺段切除和肺楔形切除）的比例占４９．３％，可取得良好的手术效果；本组病例中术后总并发症的发生率为９．０％，术后平均住院时间为（６．３±４．２）ｄ，说明手术切除对ＧＧＯ的诊断和治疗是一种安全可行的手段。
并非所有经ＣＴ筛查出来表现为ＧＧＯ的患者均应接受手术治疗，行手术切除治疗的ＧＧＯ患者由经验丰富的胸外科医生筛选，另有一小部分患者则是因为对肺癌的极度恐惧而强烈要求行手术治疗。经医生筛选高度怀疑恶变的患者行手术切除治疗，而其余患者则继续随访观察，这是本组病例中恶性率高的原因。在一项纳入３２４例ＧＧＯ患者的回顾性研究中，所有患者均经有经验的胸外科医生筛选后行手术切除，术后结果显示ＧＧＯ恶性率可达９５．２％，同时仅６．７％的患者出现术后并发症。同样，在ＤＵＡＮＮ等的研究中，５０例ＧＧＯ患者接受手术治疗，术后病理证实４６例（９２．０％）为肺癌。因此，胸外科医生可结合患者的病史、影像学检查、年龄、身体状况以及患者意愿等因素决定ＧＧＯ患者是否行手术治疗。
在手术方式方面，既往的研究表明，与开胸手术相比，ＶＡＴＳ可显著减少早期肺癌患者术后疼痛，降低术后并发症的发生率，缩短术后住院时间，提高患者生存质量，并能提高患者远期生存率。但ＧＧＯ直径一般较小，实性成分含量少或位置较深，术中对结节的定位是ＶＡＴＳ的难点之一。目前，可通过多种术前定位方式（如ＣＴ引导下放置定位钩、经皮注射硬化剂或亚甲蓝标记、电磁导航支气管镜定位以及ＣＴ三维重建标记等）来解决这一难点。ＳＵＩ等应用ＣＴ引导下放置微弹簧圈对８５例ＧＧＯ进行手术前定位，发现定位准确率达９７．８％。ＬＩＮ等对１７７例肺部小结节的患者应用ＣＴ引导下注射ＰＢＶ染料进行手术前定位，定位成功率达９９．５％。这些研究结果表明，术中定位困难不再是__制约ＶＡＴＳ在处理较小ＧＧＯ中应用的重要因素。而是否需要采用术前定位手段应根据术者的术中定位经验和能力，对有丰富术中定位经验的术者，往往较少采用术前的有创定位操作。
在手术切除范围方面，肺叶切除＋系统性淋巴结清扫被认为是治疗肺癌的标准方案，但由于ＧＧＯ往往是生长较慢或非侵袭性的早期病变，极少出现淋巴结转移，某些病变在随访观察数年后仍无明显变化，延迟手术可能也不会降低手术治疗的效果，那么如果早期行手术切除病灶或可减少切除范围。ＴＳＵＴＡＮＩ等对２３９例以ＧＧＯ成分为主的ⅠＡ期肺腺癌患者行手术切除治疗，９０例接受肺叶切除、５６例接受肺段切除、９３例接受肺楔形切除，结果显示，３组患者术后３年无复发生存率分别为９６．４％、９６．１％和９８．７％，差异无统计学意义。ＹＯＳＨＩＤＡ等的一项前瞻性研究纳入１０１例ＧＧＯ患者，所有患者均接受亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除），中位随访时间８８个月时，均无病例出现复发或转移。同时，ＣＨＯ等对９７例ＧＧＯ患者行肺楔形切除，结果发现纯ＧＧＯ患者术后５年生存率为９８．６％，部分实性ＧＧＯ患者术后５年生存率为９５．５％。ＩＷＡＴＡ等对３４例ＧＧＯ患者行根治性肺段切除，结果发现患者术后５年生存率达１００％，无１例患者出现复发或死亡。因此，对ＧＧＯ患者，尤其是单肺或双肺多发ＧＧＯ患者，可考虑行亚肺叶切除，既可达到根治切除的目的，又可最大限度地保存患者的肺功能，且远期生存率不亚于肺叶切除。但在临床实践工作中，医生应根据患者病灶大小和实性成分比例、患者心肺功能、术中具体情况以及患者心理等综合决定手术切除范围。
在手术安全性方面，本组６６３例患者中仅有６０例（９．０％）患者术后发生并发症，１例肺癌患者因术后肺部感染致呼吸循环衰竭而死亡。在ＣＨＯ的研究中，行手术切除的ＧＧＯ患者术后并发症发生率为６．７％，无死亡病例。在ＤＵＡＮＮ等的研究中，５０例行手术治疗的ＧＧＯ患者仅３例（６．０％）发生术后并发症，无死亡病例。总体而言，ＧＧＯ患者手术相关并发症的发生率和死亡率均较低。因此，外科手术对ＧＧＯ的诊断和治疗是安全可行的。
综上所述，对由经验丰富的胸外科医生筛选的ＧＧＯ病例，恶变比例高，可结合患者的病史资料、影像学资料、年龄、身体状况和心理等情况决定是否行手术切除。若考虑行手术治疗，可根据患者的实际情况行ＶＡＴＳ亚肺叶或肺叶切除，使患者获得良好的治疗效果。
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