陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
第四节室性心律失常
室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常，包括室早、室逸、室速、室扑、室颤等。
一室性早搏（ventricularprematurebeat）简称室早，是指起源于房室束分支以下的早搏，属于最常见的一种早搏。心电图特征：提前出现的QRS-T波群，形态宽大畸形，其前无相关P波，其后可能出现相关的逆行P`波，QRS时间多在0.12秒以上，期前收缩后往往有一个完全的代偿间歇。间位性室性早搏是位于两个正常窦性搏动之间的室性期前收缩，无代偿间歇。
1、常见室性早搏心电图特征例图
图4-1室性早搏心电图
本图肢导联可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时限0.14秒。其前收缩QRS前无P波，其后似有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型。室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏，呈室性早搏四联律。
图4-1室性早搏心电图折分图1—认识配对时间与代偿间歇
配对时间就是室早QRS到前一个正常下传的QRS的距离。代偿间歇就是室早QRS到后一个正常下传的QRS的距离。
图4-1室性早搏心电图折分图2—如何算代偿间歇是否完全
配对时间+代偿间歇=正常两个R-R的间期之和，就是代偿完全。此图配对时间ms代偿间歇ms刚好是前一个正常下传的心动周期的2倍（2个R-R）ms，所以说这个室性早搏代偿完全。但此后面2个正常窦性R-R仅ms，按照定义就是过代偿了，这个过代偿实际这是室早后心率震荡有关，或者与心律不齐有关。
室早QRS形态在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，推测室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。
为什么说这里的室性早搏起源于右室流出道？
因为室早在胸导联呈完全性左束支阻滞图形，说明该室早来自右心室。激动起源于右室流出道的依据是：右室流出道在右心室的底部，位于整个心室的最高位，这样一来，该处附近的室性早搏使心室除极的向量只能是由上向下的，也就是面对下肢探查电极，所以这里的下肢探查电极II、III、aVF的QRS波就呈R型。而探查电极在左上方的I、aVL和右上方的aVR导联的QRS因背离除极方向，而呈QS型。这就是室性早搏定位中，决定左右、上下的原则。
但较常见到I导联的QRS是呈主波向上的R型。是因为除极向量偏左下，I导联自然形成R波为主的QRS波。
这个图能否确定室早后ST段于T波交接处的是逆行P波？大家说说！
图4-1室性早搏心电图折分图3---找P波
兰色线后是P波下壁导联P波正向，aVR导联倒置符合窦P，如从红色线ST段明显转折处算P波起点，下壁导联P波倒置，aVR导联正向，符合逆行P波。
如果兰线后是P波，那就是窦性P波，其前后的P-P差别不大，好象成立。
但是II、III、aVF的下斜的ST段突然转折（红色线经过处），P波开始点从这里就算起就比较合理，
同步记录的心电图，就把这点连一条垂线，刚好几个导联起点一致，aVR导联在这红色条线后正向的隆起符合逆P的特征。
这样R-P约0.20秒。
而隆起后的凹陷处与窦P相比，就显得小了一点，即与倒置的窦P差别大了一点。所以还是考虑aVR导联隆起的地方属于正向P波比较好。这样一来，II、III、aVF又是倒置的，所以符合逆行P波。
图4-2插入性室性早搏心电图
插入性室性早搏：是指室性早搏插入在正常P-P中间的一种早搏。这份图不但符合插入性早搏的特征，而且每隔一个正常的P-P再发生一次插入性室性早搏。所以像这样的图又称间位性插入性室性早搏，
本图紧跟早搏后的P-R间期比正常下传的P-R延长0.03秒，这种情况称干扰性P-R延长。属于房室交界区干扰现象。
插入性室性早搏形成机理：是因为室性早搏插入在正常两个P-P中间，提前那程度较大，室性早搏激动逆传没有影响到跟随其后的窦性P波下传。如果提前稍晚一点，象这幅图后面所见到的室性早搏呈二联律（见下面蓝色的缩略图），就不再是插入性的了！其后的窦性P波不再下传，形成完全的代偿间歇。
为何后面呈二联律部分室早间距离变短了？因为窦不齐关系，其次室早是正常下传的QRS折返的，随着窦不齐，室早间距必然改变。
插入性室性早搏与一般室性早搏经常混在一起的，所以就当一般室早看待！插入性室早没有什么特殊意义。
插入性室性早搏有代偿间歇吗？新手常问，插入性室性早搏有代偿间歇怎么算？
插入性室性早搏没有代偿间歇，它本身没有影响到窦性节律的正常发放，也没有终止其传导，可能出现干扰性P-R延长而已。
图4-3室性早搏三联律心电图
本图每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏，构成3个一组的联律关系，所以习惯称室性早搏三联律。
室早三联律主要与房早三联律伴差传鉴别。关键点是宽QRS前有无P`波。特别要注意其前面的T波是否埋有P`波。
这幅图室早后ST段隆起处肯定有P波，但是否是逆P就不好看了。
多数室性早搏是没有逆P的，其窦P常落在室早的T波上，很难辨认。一般不要去理会它，反正有逆P与没有逆P，诊断与治疗是一样的。其逆P也是不用下诊断！
这几幅图都有室早。诊断时第一诊断要不要下：窦性心律+异位心律？
我以为不用下，因为其主导心律基本没有受到影响，只是多了些早搏。一般第一诊断，就是主导心律的诊断。医院象这种情况习惯下：窦性心律+异位心律的。所以这个问题，医院的习惯确定怎么下。或者你认为哪种下法有道理就按照那种下。
有网友说诊断窦性心律必须连续3个窦性P波才下，像这样的图不诊断窦性心律。而第一诊断改变：窦性心搏。我认为这是玩文字游戏。其实都是一回事。况且，窦性心搏不是个诊断名词。但这里的室早三联律由于没有逆行P影响，主导心律肯定要下窦性心律
黄宛的“临床心电图学”第四版讲到心电图诊断问题，第一位的诊断是心律类别，其举的几个例子，也没有说到有早搏该如何诊断。第五版干脆取消这一节。其他书本上基本上也是第一位的诊断是心律类别，没有明确有早搏是否诊断：窦性心律+异位心律！
图4-4成对室早构成的室性早搏三联律
这个也叫室早三联律！只是其三联律是每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏或叫成对的室性早搏。有学者认为这种心电图称真性室早三联律，比一般室早三联律少见。
图4-4成对室早构成的室性早搏三联律拆分图---找P波
这份图埋在室早中的P波相对好看，窦P重叠在ST段最初部位而隆起，短红色箭头对上处就是。红色园圈与蓝色园圈处都是室早的S波与ST段交界处，但形态明显不同，红色园圈处明显向上隆起，所以这里可以考虑是窦性P波的位置。
这是明确的室早三联律，找出P波意义不大，如果是宽QRS心动过速，找得出这样的P波规律，能确定有无房室分离就有意义了，所以平时要注意多练习如何找P波！
编辑：温玉阳
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