9月18日至20日，年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心成功举办。医院的张新军教授在“心率是否应作为高血压治疗的干预靶点”的大会辩论环节上做了题为“心率尚不能作为降压治疗干预靶点”的精彩报告。
张教授认为，在回答心率能否作为降压治疗干预靶点之前，首先要明确什么是高血压治疗的靶点。降压治疗的根本目的是最大程度降低心脑血管事件风险，实现这一目标的主要措施是针对患者总体心血管风险的构成要素——血压和血压外心血管危险因素、靶器官损害和临床合并疾病的综合干预。因此有效的降压、干预糖脂代谢异常及其他可逆的伴随危险因素、延缓或逆转靶器官损害和治疗合并心脑血管疾病都可以带来降压治疗的获益，并最终实现降低总体心血管风险的目标。由此可见高血压治疗靶点的本质是指增加总体风险的血压和血压外因素。无论是血压或其他风险因素，临床研究的基本发现之一是干预强度与其预后的获益程度基本呈正相关。因此明确的治疗靶点通常具备以下特征：①风险因素与预后结果之间存在因果关系，去除风险因素可以改善预后，取得可量化的治疗获益；②在适宜的或可预测范围内干预措施的强度与所产生的治疗获益呈正比。
心率是影响高血压预后的原因吗？
确立明确的降压治疗靶点的直接证据须来源于大样本随机临床研究，比如降压治疗试验和纠正糖脂代谢异常研究，针对与高血压终点存在因果关系的危险因素进行干预，可显著降低心脑血管事件风险。然而部分高血压预后相关因素的研究证据是源于流行病学资料或对临床试验数据的事后分析。改变这些相关因素能否对高血压预后产生影响难以获得明确定论。例如血尿酸水平与心血管预后的关系。就心率而言，包括Framingham心脏研究、国家健康状况调查研究等心率与CHD或CVD关系的5项研究都是流行病学研究。流行病学显示高血压终点事件的确随着心率增快而增加，其主要发现之一就是当心率＞84次/分时，死亡率与心率增快明显相关，心率＞90次/分者比＜60次/分者死亡率高3倍。部分临床研究的事后分析也有类似结果。Sys-Eur研究中老年单纯收缩期高血压患者心率五分位组中处于最高分位者死亡风险最大；VALUE研究Cox回归分析显示高血压患者基础心率每增加10次/分，主要心血管风险增加22%；INVEST研究表明冠心病患者治疗后心率较快（自75次/分开始逐渐增加）的患者冠脉风险亦渐次增高，但60次/分也会增加风险。还有荟萃分析显示心率增快可增加心衰合并高血压患者的主要心血管事件风险（心率＞次/分比60-70次/分者风险增加约50%）。这些研究结果引发思考：心率是影响高血压预后的原因吗？减慢心率是否可以改变终点事件发生风险？
一项纳入例受试者的分析显示，高血压患者中约30%存在基础心率增快（＞80次/分）。HARVEST研究对不同心率受试者随访6年后发现，持续心率偏快人群中的高血压检出率显著增多，而且高血压患者中交感神经活性增高者比例明显多于活性正常者，这从一个方面反映了高血压患者心率增快的实质是较高的交感活性特点。早年研究已经得出这一结论，高动力循环或较快心率的高血压患者血浆去甲肾上腺素水平明显增高。这预示着高血压患者心率增快是交感活性增强的表现，预后不良是其异常兴奋的交感状态导致病理生理改变的结果。近年的研究也提示高交感活性是启动和促进多种心血管疾病发生发展的重要原因，包括冠心病事件、心律失常、高血压发生风险增加以及心衰患者预后不良。这其间虽涉及多种复杂的病理生理机制，但由流行病学研究所提示的心率增快与心血管风险增加之间的相关性结论实际上均由高交感活性状态所关联，但心率与预后两者之间并非因果关系，决定因素是交感神经活性增强。
由此得出的启示是，交感异常激活是高血压患者心血管事件风险增加的根本原因，而心率增快仅仅是交感活化状态的标记。对心率增快的高血压患者，具有拮抗交感活性的降压药物理应取得改善心血管预后的总体效果，而判断抗交感作用是否奏效的简便指标就是静息心率。
为什么临床研究显示减慢心率可改善患者预后？
心率与心血管预后间的“微妙”关系触发临床研究者一探究竟的兴趣。两类产生相同的心率变化却获得大相径庭预后结果的研究引人深思。一是在高血压患者中应用具有抑制交感活性的β受体阻断剂治疗之后心率控制于60~75次/分者心血管事件和死亡风险明显低于心率＞75次/分者；二是数年前发布的BEAUTIFUL试验，研究者应用可以减慢窦房结频率但不影响交感活性的伊伐布雷定治疗冠心病患者，结果发现试验组与对照组的主要心血管事件发生风险完全没有差异；对基线心率较快者的亚组分析发现其主要终点与对照组仍无差异。有趣的是该试验的两组受试者多数均合并使用了β受体阻断剂。这一研究结果提示在产生相同的心率变化结果之下，仅有拮抗交感活性效应方能改变相关预后；换言之干预导致心率增快的病理机制，而非心率本身才能达到预期目的。除上述研究外，支持这一论断的证据还包括来自慢性心衰或冠心病患者中的相关研究，前者显示基础心率和β受体阻断剂治疗后心率的改变均与生存率显著相关；后者表明在校正高血压、糖尿病、吸烟等危险因子后，心率（实质是交感活性状态）仍是死亡的强预测因子。综上所述，将心率指标作为高血压患者预后的预测指标是适宜的，但作为干预靶点缺乏依据。
总之，基础或静息心率较快，包括夜间心率较快的“非杓型”心率是交感神经激活的重要标志。现有研究证据支持抑制高血压患者长期、慢性、过度的交感激活是控制血压、减少心血管事件的重要干预靶点，通过抑制交感神经过度激活（通常伴随心率减慢）能够显著降低心血管事件风险，而仅仅减慢心率本身并不能改善患者预后。
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