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《读心有术》心电图判读
期
题干
32医院的急诊，诉严重的焦虑，询问病史发现过去一周她有阵发焦虑、大汗、心跳加速。她既往没有焦虑症病史，另最近2-3天她曾有几次腹泻。她的医生触摸脉搏后立刻开具了心电图检查如图35A，等待检查的过程中查体发现体温38.6度，心率bpm，言语急迫，面部轻度潮红。医院的急诊。
到达急诊室后，静脉应用β阻滞剂后查心电图如35B。
问题：第一幅心电图上有何异常？经治疗后心电图35B上有什么信息可以帮助你做出诊断？下一步需要哪些检查？根据心电图诊断及其背后的病理机制，需要哪些治疗？
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答案
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诊断：ECG35A——短RP心动过速，交界区心动过速；ECG35B——交界区心律。
解析：心电图35A示规则心律，心率bpm，QRS波形态、时限（0.08s）正常，QT/QTc间期正常（/ms）。额面电轴正常，0°~+90°之间（QRS波在I和aVF导联为正向）。QRS波前均未见P波，但QRS波终末部似有P波，埋藏在ST段中，在I、III、aVL和V1导联最明显，RP间期短而恒定（0.16s）。
图中为短RP心动过速，其机制可能有多种，包括：PR间期延长的窦速；心房扑动2:1下传（第二个房扑波不明显时）；交界区心动过速（伴逆传P波）；房性心动过速；房室折返性心动过速，如预激综合征；典型（慢-快型）房室结折返性心动过速（AVNRT），典型AVNRT中仅慢-慢型表现为短RP心动过速。AVNRT常见的机制是房室结双径路（慢径传导慢但不应期短、恢复快，快径传导快但不应期长、恢复慢），典型AVNRT通过慢径下传激动心室，快径逆传激动心房，心房与心室同时激动。因此，P波与QRS波相重叠，因此QRS波前后均看不到P波（无RP心动过速），然而如果快径传导相对慢，折返环路为慢-慢型，心房激动稍延迟，形成短RP心动过速。
心电图35B节律规整，心率62bpm，QRS波时限、形态、电轴与心电图35A类似，QT/QTc间期正常（/ms）。QRS波前未见P波，但QRS波后可见心房活动，在II、aVF和V1导联明显。RP间期恒定，与心电图35A相同（0.16s），因此考虑交界区心律。交感兴奋时，心率可超过bpm，称交界区心动过速，因此35A为交界区心动过速；35A与35B中QRS波形态、逆传的P波、RP间期相同，唯一的区别是心率。
患者临床表现为为甲亢，室上性快速心律失常，尤其是房颤，是本病的典型表现。血清TSH水平可以帮助诊断。静脉序贯口服β阻滞剂是心动过速和甲状腺毒性症状的合理治疗，也是甲状腺毒性引起的心律失常的首选药物，这些心律失常是交感兴奋状态带来的。可加用地高辛控制难治性心动过速，但可能需要很大剂量才能控制这种甲亢相关心律失常的心室率。扑热息痛或阿司匹林可用于降温。硫脲类药物可以抑制甲状腺激素的产生，进一步治疗取决于基病因。（翻译：首都医科医院姜运秋）
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