年12月20日早上7:00，心血管科全体医护人员例行业务学习，由宁康康住院总医师为大家讲解《AHA/ACC/HRS室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》解读的相关内容。
一、证实的或疑似的VA患者：
评估病史：
表现昏厥，VA被证实或被认为是可能原因的患者，应当住院评估、监测和管理（I类）
辅助检查：
（1）12导心电图：对于持续性、血流动力学稳定的、宽复合波心动过速的患者，在心动过速期间应做12导心电图（I类）。
（2）运动试验：对于有劳力相关的VA症状、疑拟缺血性心脏病或多形室性心动过速的患者，为评估运动诱发的VA，踏车运动试验是有用的（I类）。
（3）动态心电图：为了评估包括心悸、先兆昏厥或昏厥在内的症状是否有VA引起的，动态心电图监测是有用的（I类）。
（4）超声心动图：对于有已知或疑似VA、可能伴有潜在结构性心脏病或SCA风险的患者，推荐经超声心动图评估心脏结构和功能（I类）。
（5）冠脉造影及冠脉CT：对于已经从不明原因的心脏骤停（SCA）恢复过来的患者，为了证实是否存在缺血性心脏病（IHD）并指导心肌血运重建的决策，CT或侵入性冠脉造影是有用的（I类）。
二、室性心律失常的防治方法
（1）用心衰治疗药物预防SCD
对于射血分数降低的心衰（HFrHF，定义为LVEF≤40%），推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）来降低SCD和全因死亡率（I类）。
（2）IHD患者的手术和血运重建术
a、对于持续性VA患者和SCD的幸存者，应当评估是否有缺血性心脏病，如果适宜应当行血运重建（I类）。
b、在冠状动脉起源异常、被怀疑是SCA原因的患者中，推荐进行修复或血运重建（I类）。
（3）特定VA的急性管理
a、对于心脏骤停的患者，应当根据已发表的基础和高级心脏生命支持流程进行CPR（I类）
b、对于血流动力学不稳定、在一次最大能量电击后仍有持续或复发VA的患者，应当静脉使用胺碘酮，以试图在进一步除颤后达到稳定的心律（I类）
c、表现为VA伴血流动力学不稳定的患者，应当进行直流电心脏复律（I类）
d、对于伴有STEMI的多形性VT或VF患者，推荐行紧急冠脉造影和血运重建（I类）
e、宽QRS波心动过速的患者，如果诊断不清楚，应当假定为VT（I类）
三、室性心律失常的治疗
1、抗心律失常药物（AAD）
目前用于VA治疗和SCD预防AAD的药物有多种，然而，指南强调，除β阻滞剂外，其他现阶段常用的抗心律失常药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺碘酮和索他洛尔。询证医学的研究证实，β受体阻滞剂能有效减少室性早搏、VA以及SCD的发生，并且较为安全，即使对心力衰竭患者亦然，因此，β受体阻滞剂应作为AAD治疗的基石。
胺碘酮是否能够减少左室功能障碍患者SCD的发生仍有争议，且长期应用时药物不良反应发生率较高。
索他洛尔同样缺乏改善生存的证据，而且其致心率失常作用（例如尖端扭转型室速）相对较强，有研究显示，在接受索他洛尔治疗的VA患者中，有2％－4％的患者会出现VA恶化。
2、AAD药物的选择
（1）尚不具备ICD指征的室速患者，β－受体阻滞剂是唯一的一线药物，只有当药物的剂量已达到靶剂量或最大耐受量仍然无效时，可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。
（2）已经植入ICD，但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者，此种情况下可供选择的方案有两种，其一是索他洛尔，其二是胺碘酮和β阻滞剂联用，后者特别适用于合并左心功能障碍的患者。
（3）已经植入ICD的患者，有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作，并因此导致ICD的不适当识别与放电，首选AAD是β阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，如果这两类药物无效、无法耐受或存在用药禁忌，可考虑应用胺碘酮。
3、非抗心律失常类药物
（1）在低钾和低镁时应注意及时补充钾离子、镁离子。
（2）对于伴有左室功能障碍的患者，充分应用具有逆转左室重构作用的药物，如ACEI、ARB、醛
固酮拮抗剂。
（3）抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降低SCD的作用。
（4）调脂药是否具有治疗VA和预防SCD的作用，尚需进一步评价。
4、ICD或者体外复律器械治疗
对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障碍患者而言，ICD在SCD的一级预防和二级预防的有益作用已获公认。指南建议选择ICD指征时尽可能选择高危患者，同时对任何拟置入ICD的患者，首先是已经接受理想的药物治疗，并且预计能以较好的状态生存一年以上。
指南建议，除在公共场所放置体外自动除颤器外，对于那些具有高SCD风险的患者，可考虑在家中放置自动除颤器，或者使用一种可穿着的自动除颤器。
四、急性心力衰竭或心力衰竭恶化并发室速的处理：
尽早进行电复律以促进血流动力学的恢复，
药物方面建议静脉应用胺碘酮，
在心力衰竭恶化时有时会出现多形性室速，但这种室速在心力衰竭得到纠正后往往会自行消
失。
五、关于非持续性室速的处理原则
动态心电图的研究显示，30％—80％的心力衰竭患者可以记录到非持续性室速的发作。目前没有证据显示抑制心力衰竭患者的非持续性室速具有改善预后的有益作用。
指南建议，对于无症状的非持续性室速可不予处理，而对有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗。
宁康康
住院总医师，毕业于新乡医学院，本科学历，学士学位。曾到医院、河南医院进修，主攻心血管疾病及血管介入治疗，熟练掌握临床常见病及多发病的诊断及治疗，在心脑血管介入及外周血管介入方面有较高水平。
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