持续性心房颤动导管消融策略的研究进展
医院心内科林亚洲
林亚洲简介：男，双医学博士，医院、福建省心血管病研究所心内科主任医师，心内二科副主任，主要从事心脏起搏与心电生理专业临床与基础研究。兼任福建省医学会心电生理与起搏分会常务委员与秘书、起搏学组副组长、中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会委员、室性心律失常委员会、抗心律失常药物委员会委员、国家卫计委心律失常介入培训基地导师。先后赴欧美国家参观学习和培训CRT植入技巧、心房颤动的射频消融治疗、室性心律失常的心内膜心外膜联合消融等高难度高精尖的前沿技术，每年作为第一术者完成各类心律失常介入治疗余台，医院会诊完成手术余台次，其中多数为复杂疑难病例。注重临床与科研相结合工作，先后主持和参与多项科研项目，先后发表学术论文20余篇。
持续性心房颤动机制复杂，目前各个中心消融方式呈现百花齐放状态，除仅强调环肺静脉电隔离的保守术式外，各种附加消融包括线性消融、碎裂电位消融、迷走神经节消融、房颤巢消融、主频消融及步进式消融等应运而生，但总体临床疗效不一、重复性不强。究其原因各种策略存在消融过度与消融不足的缺憾，将来需要寻找共同的维持基质与可细化、标准化的标测工具及参考值。消融策略上应根据不同患者的具体基质进行个体化的消融，既需要尽可能根除其维持的病理基质又不造成不必要的损伤。
心房颤动；持续性；导管消融；策略
心房颤动（atrialfibrillation，AF）是临床常见的快速性心律失常，仅在我国估计就有逾千万的患者。相对于阵发性AF发生的与维持的病理生理机制相对单一、明确，消融术式统一、临床疗效相对满意且可重复（80%～90%以上），持续性AF机制复杂、消融术式多样、临床疗效结果不一且可重复性差（30%～75%）。年起阵发性AF为导管消融I类适应症、持续性AF为IIa类，年长程持续性AF亦列为IIa类适应症。目前关于持续性尤其是长程持续性AF的消融策略处于百家争鸣状态，本文将就其导管消融策略研究进展进行阐述。
1环肺静脉电隔离术（circumferentialpulmonaryveinsisolation，CPVI）
AF消融的专家共识认为，以保证所有肺静脉电学隔离为手术终点的CPVI是AF消融的基石，目前国内外大多数电生理中心亦以完成CPVI作为阵发性AF的主要术式。尽管单纯肺静脉电隔离（pulmonaryveinsisolation，PVI）被认为并不足以根除持续性AF或长程持续性AF的维持基质，但目前公认肺静脉及其周围前庭心房组织是AF维持的关键部位，Haissaguerre等报道了隔离肺静脉对于持续性AF的临床疗效，这些持续性AF患者在电复律后仍然频繁发作，针对起源于肺静脉的心律失常进行电学隔离，术后随访成功率为60%。其他一些研究报道了相类似的结果，持续性AF在单纯CPVI术后随访1年，经动态心电图或事件记录器证实总体成功率在60%～75%左右。然而随着随访时间的延长，单纯CPVI的持续性AF成功率明显降低。如汉堡中心的Tilz等报道长程持续性AF经过平均（1.7±0.8）次手术后5年随访成功率为43.2%。而Gaita等报道的结果更令人绝望，持续性/永久性AF的单次PVI的随访成功率1年为27%、3年仅19%，二次消融后3年亦仅39%维持窦性心律。Tzou等则发现AF消融术后1年每年以7%的复发率递增，其中持续性AF更加明显。
但不管如何，肺静脉及其前庭部位在AF的发生维持中的地位，保证肺静脉隔离仍然是大多数AF导管消融的主流与基石，目前的问题是如何使用程序式的消融终点来定义隔离的完成以进一步提高远期成功率是非常重要的步骤。当然，确认肺静脉充分隔离的终点各有不同。相对远期的肺静脉电传导恢复依然经常发生，可能是AF复发的根源。除了隔离触发灶之外，进行肺静脉前庭及环肺静脉消融，通过消除肺静脉与左房连接处的传导性质同样也扮演基质改良的角色，通过改良这些区域的传导，即消融肺静脉与左房的结合处可阻碍折返以及AF的维持。此外，以肺静脉为靶点的消融对于左房基质的其它影响包括主频梯度、碎裂电位分布及自主神经功能都可能具有深远意义。
2附加线性消融
在持续性AF消融中，为了尝试复制外科成功的线性消融路径，大量的导管线性消融被提倡用来改进远期成功率，包括连接左右肺静脉消融圈的顶部线、连接二尖瓣环与左侧肺静脉消融圈下肺静脉水平的二尖瓣峡部线、连接顶部线或左侧肺静脉消融圈或右侧肺静脉消融圈与前二尖瓣环的前壁线以及三尖瓣峡部线。顶部线二尖瓣狭部线消融被认为改进临床结果。在实践过程中，很多强调实施线性消融的重点是为了预防AF术后非典型房速的发生。但除了预防AF术后房性心律失常发生之外，线性消融在基质改良及预防AF复发上也可起到有益的作用。虽然基质改良可不需要完全性的线性损伤，但不完全的线性损伤可促进心律失常的发生，其经常表现为大折返，也可以表现为局灶微折返，其致心律失常的主要机制可能是真正的左房线性消融大多数是弯弯曲曲并且合并有簇状的损伤，从而导致缓慢传导区域的形成并介导微折返和大折返。
同样，联合肺静脉前庭与线性消融相对于单纯前庭消融术后亦具有更高的复发AT的风险，即便在阵发性AF的患者中，CPVI附加线性消融亦并不能带来更大的维持窦性心律的成功率，反而增加术后AT的发生可能。在这些CPVI联合顶部线、左心房后壁线或后外侧二尖瓣峡部线的线性消融策略中，大折返多数围绕二尖瓣峡部、同侧肺静脉的顶部以及三尖瓣峡部形成折返路径。
因此，为了提高手术成功率，一是要求线性消融尽可能达到消融线的双向阻滞，其中包括起搏时测量消融线上双电位长度及当在消融线任意一侧起搏时显示激动绕道；二是如何尽量减少不必要的消融线和设置合理的消融线，以二尖瓣峡部线为例，如果明确临床发作过或电生理可以诱发出二尖瓣峡部依赖AFL，那么施行二尖瓣峡部线相对合理。在窦性心律下进行电压标测发现持续性与长程持续性AF患者其二尖瓣峡部区域的电压基本正常，低电压区分布少之又少，提示经验性线性消融常损伤的二尖瓣峡部似乎并没有理论支持，因为其大多数是健康的，理论上难以构成电生理意义上的二尖瓣环大折返，在实践过程中亦经常发现所谓的二尖瓣环大折返AT/AFL其关键的电生理峡部与其解剖峡部并不一定重叠。所以，即使是二尖瓣峡部依赖AFL，亦应在激动标测同时进行电压标测以期寻找真正的电生理峡部进行消融阻断。
3碎裂电位消融（CFE）
有报道在AF中记录到了碎裂电位，同时说明碎裂电位主要的存在于慢传导区域和微波折返区域。大多数这些电位区域波形旋转碎裂都取决于组织各异性，伴随着潜在的纤维化情况。Nademanee等创造了CFAE这一术语，将其定义为心房连续碎裂电位，具体定义为：1)心房波有2个或2个以上波折，并在基线上下连续碎裂曲折超过10s；2)心房电位超过10s的平均周长缩短（ms）。从测标的结果看，复杂碎裂电位在左、右心房均有大量分布，主要集中在房间隔、肺静脉周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区、界嵴和冠状窦口等部位，部分研究则发现更多位于冠状窦近端。这些部位是易于发生折返的区域，因此认为碎裂电位消融实际上消除了心房折返产生的基础，和外科迷宫术有异曲同工之妙，是对多发子波折返学说的再次肯定。
然而，对于单纯的CFE消融临床结果却大相径庭，Nademanee等对阵发性和持续AF进行CFAE消融，术中AF经消融转复窦性心律达85%以上，经过平均1.2次手术，91%患者随访1年期间仍维持窦律。另有一例的大样本AF的高危患者，随访（±）d，其中/（87%）例患者仍然维持窦律，且随访期间死亡率和脑卒中率低，大部分患者可以不使用华法林抗凝治疗。有报道例持续性AF患者术中AF通过CFAE消融转复的成功率仅12%，术后没有进行抗心律失常药物治疗，只有33%患者在随访（14±7）个月期间维持窦律，二次消融其成功率也仅是57%，后再次针锋相对报道亦只有18%的患者可在术中终止AF，随访结果45%患者未复发。
尚有其他研究认为对于AF单纯的CFAE消融并非充分的消融策略，CFAE可能是更适合于联合环肺静脉隔离消融的辅助消融策略，特别是对于持续性AF患者而言。如在STARAF研究中，对于AF高负荷的阵发性与持续性AF联合采用CPVI和CFAE消融是有效的消融策略。虽然个别研究团队并没有证明附加CFAE消融的好处，不同研究结果之间的差异可以从缺乏标准化的CFAE标测技术，不同的标测导管和不同的生理病变等方面来解释。在某些患者中，尤其是持续性AF患者，CFAE区域可能延伸至整个左房表面区域，某些CFE位点是心房被动激动的反应，亦即不是所有的CFE位点都有必要进行导管消融。
同时，广泛的CFE消融其致心律失常作用正逐步引起重视，其主要与左房散在的CFE消融损伤可以因为非均一性及非透壁性的疤痕而孵化出缓慢传导区；过度消融损伤引起的多部位传导延缓导致总心房激动时间延长，亦可能促使心房产生大折返，越多的左房消融就会产生越多AT发生的基质。最后，广泛消融所有的碎裂电位区域可能导致左房功能受到长远的不可逆性影响亦应引起重视。
4主频消融
根据AF多子波折返理论，AF发作时可能存在主导的折返电活动区。在频谱分析技术中通过快速傅里叶转换，AF信号可以被分解成组成频率和主导频率（dominantfrequency，DP），以定位驱动AF主导电活动区。在AF实验模型中，证明通过频谱分析心房内电图的高DP区与光学标测的转子存在对应关系。
阵发性AF患者DF主要位于肺静脉区域，而在右房不存在。但持续性AFDF相对均匀分布在左房，右房和冠状窦内，肺静脉内反而很少。Lo等研究提示左心房高DP区不但分布于初级的GP，而且也分布于二级的GP区域。Atienza等在主频引导消融的前瞻性研究中证明主频靶点消融可以终止53%的阵发性AF病例和11%的持续性AF病例。Lin等研究显示持续性AF消融预后与DP分布模式有关，如果心房分布广，梯度消失，其预后越差，提示DP位点分布模式及范围在AF维持中的重要作用。然而，DP消融的远期成功率与单纯肺静脉隔离消融的病例没有显著性差异,其他报告证明DP消融不能终止AF和提高远期成功率。
5AF巢消融
Pachon等通过对心房电位的频谱进行快速傅立叶转换后，发现窦律下心房组织存在两种心房电位心肌：一种为致密心肌是占大多数组织的均一的正常心肌，表现为传导正常多细胞连接，心房不应期长而稳定，傅立叶转换左偏；另一种纤维心肌的传导呈现各向异性，不应期较短，细胞间连接稀少，傅立叶转换右偏，表现为高频、紊乱碎裂状，这种类型的心房肌多位于神经或腔静脉接入、房间隔、左房顶和/或病理性组织部位。AF时簇状纤维心肌即AF巢（AFnest，AFN）相较周围组织表现为高频低幅紊乱的电活动。34例AF患者（阵发性20例，持续性14例）均存在AF巢，消融后随访(9.9±5.0)个月仅有2例复发房性心律失常。Arruda等对持续性AF的联合AFN与CPVI消融进一步证实了其有效性。Rivarola等研究证实AFN与GP存在较好的空间重叠性，而与CFAE、DF空间重叠性较差，这些机制需要进一步的探讨。
6去自主神经化
富含自主神经的区域可能是AF的触发源，高频刺激围绕肺静脉与左房连接处可识别GP并引起迷走反射，通过不应期的空间异质起到诱发及维持AF的作用，通过破坏GP，通常位于肺静脉开口以外的1～2cm，被推荐为一种有效的肺静脉前庭消融方法。目前多认为去自主神经化作为一种独立的消融策略其成功率并不高，多用于其他消融策略的辅助术式。
迷走反射时可出现包括有心动过缓、心搏停止、房室传导阻滞或低血压，这些可通过在自主神经结区域高频刺激引出。作为一种手术消融终点射频被使用在这些区域，直到迷走反射不能被引出。然而，高频刺激被使用的一些患者当中，完全破坏所有位置的迷走反射及其他部位自主神经可能的作用的重要性尚未被阐明。由于交感神经和副交感神经成分都位于左房大部分神经结，去交感神经消融也不可避免地影响自主神经系统的两种成分。因此，区域性消融对于自主神经成分的影响不能很容易地被推断出来。以及根据临床观察显示以去自主神经化为消融基础的消融策略仍然是不清晰的。
7联合消融方法
在大多数患者当中，尤其是持续性AF可能多种机制同时促使AF的发作及维持。因此，多过1种的联合式消融技术被描述出来。波尔多中心综合几种消融策略的特点，进行了个体化阶梯式治疗方案。他们将治疗步骤分为以下几个阶梯：1）肺静脉环形电隔离；2）其他静脉电隔离，包括上腔静脉和冠状窦电隔离；3）碎裂电位消融；4）三尖瓣峡部阻滞线，左房顶部阻滞线，和/或二尖瓣峡部阻滞线。其中每一消融步骤都可以使部分患者直接转复窦律，或者转为房速/房扑。进一步通过激动标测和/或隐匿拖带可以成功消融大多数房速/房扑,其二次消融后随访成功率达95%。
然而近来发布的5年随访的研究报道提示采用序贯式消融策略的持续性AF单次消融后随着随访时间的延长成功率逐渐降低，至第5年时窦性心律维持率仅20%～30%，即使经过多次消融，持续性AF的远期随访其维持窦性心律的成功率也只是在45%～63%。其次，随着左房低电压、缓慢传导的疤痕区域的增加，促进了术后心律失常的发生，这种激进的消融策略术后房速发生率高达40%～50%。研究提示CPVI联合附加的线性与CFE消融似乎并没有真正提高持续性AF导管消融的总体成功率，左房附加的线性与CFE消融的有效性可能被其致心律失常作用所削弱。
8结语
目前仍无单纯某一种学说或假说可以全面阐释持续性AF的维持机制，其仍应该是一个多种因素与基础参与的疾病，而且具体至每个患者，其病程长短不一、病因病理基础不同，参与维持的机制侧重点亦应有所差别，并不能一概全貌和探清真正的潜在基质。根据各种维持机制发展起来的诸多消融策略针对性不同，无法适用所有患者导致单一策略的疗效有限，同时不同术者对各种策略方案理解有所偏差，再者各种消融策略或多或少存在消融过度与消融不足的缺憾，亦即缺乏一种标准化的方法来辨别和定位潜在的独特基质。年Verma进行了一项研究，旨在比较对于持续性房颤患者，单纯肺静脉隔离、肺静脉隔离联合复杂碎裂电位消融以及肺静脉隔离联合线性消融3种途径的疗效，结果发现3种策略随访结果并无差别，提出应该摒弃肺静脉外附加消融，此观点又偏于武断。将来依然需要对持续性AF的机制与基质进行研究，尽量寻找共同的维持基质与可靠可细化可标准化的标测工具及参考值。消融策略上应根据不同患者的具体基质进行个体化的消融，既需要尽可能根除其维持的病理基质又不造成不必要的损伤。
福建医药杂志简介：《福建医药杂志》是福建省卫生和计划生育委员会主管，福建省医学会主办，福建省医学科学研究院承办的综合性医药学术期刊，年创刊，双月刊，国内外公开发行。本刊宗旨为贯彻预防为主、普及与提高相结合的办刊方针；立足本省，及时报道国内外医药卫生科研成果及防治疾病经验，反映其进展及水平，为省内外各级医药卫生技术人员提供学术交流平台。主要栏目有论著、临床研究与报道、实验研究、实验诊断与临床、药物与临床、诊疗技术、中西医结合、综述、预防医学、医院管理、护理、基层医生园地等。特色为科学性强，信息量大，具有实用性及先进性。本刊年获福建省首届优秀科技期刊二等奖；年获福建省第二届优秀科技期刊一等奖；年获华东地区优秀期刊奖，同年获全国优秀科技期刊三等奖；～年连续4届获得福建省科协优秀科技期刊一等奖。年上网以来，成为美国《化学文摘》（CA）收录期刊，中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊，中国期刊网、中国学术期刊光盘版入编期刊，中国生物医学文献数据库收录期刊，中国核心期刊（遴选）数据库来源期刊，中文科技期刊数据库来源期刊；年被国家新闻出版署、国家科技部评为中国期刊方阵双效期刊。
《福建医药杂志》新栏目征稿启事
为了促进学术交流，更好地服务临床，将最新的医学前沿知识和医疗卫生政策传达给广大读者，提高临床诊疗水平，推动我省医疗卫生事业蓬勃发展，《福建医药杂志》年拟开辟以下新栏目。
1政策解读：建立政府与医疗卫生工作者沟通的平台。
2继续教育：建立全科医生和专科医生继续教育的平台，服务政府的分级诊疗。
3慢性非传染性疾病防控：为我省慢性非传染性疾病防控服务。
4影像学读片：选择特殊的、有典型意义的临床影像图片，结合病史进行解析，提高医务工作者的读片技能，启发思路，指导临床。
5学科年度进展：特邀知名学科专家撰写学科年度最新进展。
6国外指南摘译：对国外最新诊疗指南进行摘译和解读，促进临床规范诊疗。
欢迎广大专家、学者投稿，来稿请发Email至fjyyzz
aliyun.白癫疯病白癜风外用的有什么特效药转载请注明：http://www.madecarbonblack.com/xlsczlzn/1600.html
