很有趣，快来看看！
如果说有的心动过速也和人一样“懒惰”，你是否会觉得十分有趣？那么心动过速的“懒惰”到底从何说起呢？听我慢慢道来！
险被误诊，主任却一眼看穿！故事要从我们下文的这位患者讲起。
患者为一位73岁的男性，因阵发性心悸入院，心悸发作呈突发突止，既往无高血压病、糖尿病等慢性病史。结合患者心悸发作特点及既往病史，考虑为阵发性室上性心动过速可能大。
十分幸运的是，患者在入我院时心动过速发作，我们成功记录到了心电图。住院后完善心超等辅助检查也未见异常。
图1：心动过速时心电图（宽QRS波心动过速、心室率次/分）
检查已完善，发作心电图也有了，对于阵发性室上速，我们首选射频消融根治。
手术当天，消毒铺巾等一切准备妥当，还未开始穿刺，手术经验丰富的主任看过心电图，对手术护士喊道：准备穿刺到左边，这个病人很有可能是左侧旁道介导的顺向型房室折返性心动过速！
进修医生一脸狐疑，这个患者诊断阵发性室上速尚无%的把握，为什么主任一眼就认出了是左侧旁道介导的顺向型房室折返性心动过速呢？
况且，即使是室上速，这是一个左束支阻滞形态的心动过速，为什么要考虑左侧旁道呢？右侧不行么？
主任微微笑道：这是我多年的经验，不信的话我们等术中标测证实。
穿刺、送标测导管、消融一气呵成，标测及消融结果均证实果然为左侧旁道介导的顺向型AVRT。
刚才还一脸狐疑的进修医生们，不禁在心里暗暗赞叹主任的好眼力。同时，又眼巴巴地求着主任讲讲判断的依据。
主任十分爽快地答应了，随即十分形象有趣地解释了这个患者的心动过速机制。
神似“贪吃蛇”，很好记！主任说道：“虽然这份图是一份宽QRS波心动过速，但诊断上并不困难。因为该患者左束支阻滞形态有个特点，胸导联起始部位十分锐利，提示心室起始激动非常迅速，与室速激动起源于心肌有大大的不同，术前考虑诊断为阵发性室上速的把握很大，术中标测也验证了术前的判断，这一点没有什么疑问。”
那么对于为什么考虑诊断为左侧顺向型房室折返性心动过速，这一方面是个人经验的总结，另一方面为了讲清楚这里面的道理，我们需要先来回顾一下Coumel定律。
图2：Counel定律图解
图2可以看到的是左侧旁道介导的AVRT，房室结前传激动心室后再通过旁道逆传激动心房，形成一个房室间的大折返。
图左侧为左侧传导系统前传激动心肌，再经过旁道逆传激动心房，折返环路较小；而图右侧，发生了左束支阻滞，激动经右侧传导系统前传激动心肌，再经过旁道逆传激动心房，折返环路较大。
这与我们本例患者的心动过速机制是一样的，只不过图2同时呈现了心动过速宽、窄两种形态，而我们记录的心电图直接表现为宽QRS波心动过速罢了。
好好的一个窄QRS波心动过速为什么要牺牲自己善良的外表，装成一幅宽QRS波心动过速的样子呢？甚至冒着被人误认为室速的风险！
这个就要从我们的折返性心律失常的机制说起。众所周知，折返需要几个基本条件：
激动传导的两条径路；
一条径路单向阻滞；
另一条径路存在缓慢传导。
为什么折返性心律失常需要缓慢传导，这是因为一般折返环路上必须存在一定的延隔，才可以让激动传导的波峰和波尾不至于相撞（也就是前向传导不至于遇到不应期，导致激动不能继续传导）。
为了更为形象地理解这个道理，我们可以参考经典游戏贪吃蛇。
当游戏开始时，贪吃蛇身体很小，蛇活动的范围相对大，相撞的可能性很小；当游戏越往后，蛇越变越大，活动空间相对变小，相撞的可能性越来越大。
换句话说，也就是蛇头与蛇尾间的距离越大（相当于可激动间隙），活动范围越大（相当于折返环路的长度），那么游戏就会越安全，越容易持续。
类比心动过速，可激动间隙越长或者折返环路越大，波峰和波尾就越不至于相撞，心动过速就越稳定，折返维持下去就越轻松。
图3：贪吃蛇游戏
这波心动过速，确实很“偷懒”！回到我们手术的患者，也就不难理解为什么会形成左束支传导阻滞。当顺向型房室折返性心动过速发生时，缓慢传导区均为房室结，为了心动过速更为稳定，只好增大折返的环路（蛇的活动范围），如图2右侧折返环路所示。
多么有趣！有时候心律失常也像我们人一样，为了省力，不惜“偷懒”耍点小聪明。
对于我们这例AVRT来说，只要心动过速能维持下去，它不在乎自己长得丑一点（宽QRS波），以致于冒着被人误解为恐怖分子（室速）的风险。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：阿范
责任编辑：董小雯
版权申明
本文原创如需转载请联系授权
-End-
看过，请点这里
↓↓↓↓
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.madecarbonblack.com/xlsczlyc/7893.html
