胡锋,郑黎晖,刘尚雨,等.心脏神经消融术对神经反射性缓慢性心律失常的治疗价值[J].中华心律失常学杂志,,25(4):-.DOI:10./cma.j.cn.-0527-.
通信作者：
姚焰，Email：ianyao
.net.cn摘要目的
回顾性分析心脏神经消融术在治疗神经反射性缓慢性心律失常的有效性和安全性。
方法
入选年12月至年1月在中医院心律失常中心行心脏神经消融术治疗的39例神经反射性缓慢性心律失常的患者。术前22例诊断为间歇性高度房室传导阻滞，7例诊断为窦性停搏，6例诊断为窦性心动过缓，3例患者同时有高度房室传导阻滞和窦性停搏，1例患者同时有窦性停搏和窦性心动过缓。术前通过直立倾斜试验及心率减速力（decelerationcapacity，DC）证实患者存在迷走神经张力异常升高。经左心房心内膜途径完成左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节丛和右前神经节丛的消融。术后常规临床随访，每6个月复查1次12导联心电图和动态心电图。
结果经过（30.6±23.5）个月的随访，8例患者有缓慢性心律失常的复发，术后心电图及动态心电图提示高度房室传导阻滞、窦性停搏和窦性心动过缓的患者例数较术前差异有统计学意义（8例对39例，P0.）。术后12个月最低心率由（39.9±9.0）次/min升至（48.2±12.6）次/min（P=0.），平均心率由（66.3±10.3）次/min升至（74.6±12.1）次/min（P=0.）；术后24个月最低心率由（40.4±9.0）次/min升至（50.8±10.0）次/min（P=0.），平均心率由（64.3±8.6）次/min升至（70.8±12.0）次/min（P=0.）。除2例患者存在局部穿刺点血肿，无其他手术并发症。
结论心脏神经消融术可以安全有效地抑制自主神经失衡导致的间歇性窦性停搏、窦性心动过缓及高度房室传导阻滞。
自主神经系统在窦房结和房室结功能的调节中起着积极作用[1-2]。迷走神经张力的异常升高往往引起心率和血压的显著下降，常导致血管迷走性晕厥的发生和神经反射性缓慢性心律失常的出现。神经反射性缓慢性心律失常表现为间歇发作的窦性停搏、窦性心动过缓（窦缓）及高度房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB），对于这类患者的治疗，目前尚无完善有效的共识或策略。药物治疗未显示出良好的效果，永久性心脏起搏器植入术也伴随着长期并发症风险，而且许多年轻患者不愿接受起搏器治疗。
位于心外膜的心脏自主神经节丛（ganglionatedplexus，GP）是自主神经信息调控心脏的关键结构，常被选择作为心脏神经消融术的消融靶点[3-6]。既往研究发现心脏神经消融术在迷走神经张力异常升高的血管迷走性晕厥的非药物治疗方面展现了安全有效的临床结果[5-9]。GP消融可影响窦房结和房室结的功能，这可能是神经反射性缓慢性心律失常患者的潜在治疗方向[7-8,10-13]。基于我们先前创新的左心房GP消融策略[4,6,9]，本研究中回顾性分析心脏神经消融术在治疗神经反射性缓慢性心律失常的有效性和安全性。
资料和方法
1．患者资料：
回顾性入选年12月至年1月在国家心血管病中心中医院心律失常中心行心脏神经消融术治疗的神经反射性缓慢性心律失常的患者。该研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。所有患者术前均签署知情同意书，行12导联心电图、动态心电图、X线胸片、超声心动图、直立倾斜试验和心率减速力（decelerationcapacity，DC）检查。DC是一种检测自主神经张力的无创心电技术，DC7.5ms提示迷走神经张力异常升高，是心脏神经消融术的术前评估标准之一[14]。
2．入选标准：
患者存在缓慢性心律失常的临床症状（头晕、乏力、晕厥或晕厥前状态）及心电检查资料，同时通过直立倾斜试验及DC证实患者存在迷走神经张力异常升高。术前通过心电图或动态心电图记录到间歇性高度AVB、窦性停搏或窦缓。所有入组患者直立倾斜试验为心脏抑制型或混合型阳性反应，DC7.5ms。
3．排除标准：
由心脏传导系统病变导致的缓慢性心律失常；既往接受过心脏外科手术；6个月内有心肌梗死；心功能Ⅲ/Ⅳ级（NYHA分级）心力衰竭；结构性心脏病；其他终末期心脏疾病；患者拒绝心脏神经消融治疗或拒绝完成临床随访。
4．心脏神经消融术的手术方法：
所有手术均在局部麻醉及强化镇静（穿刺点利多卡因浸润麻醉及静脉注射舒芬太尼和咪达唑仑）下进行。单侧右股静脉穿刺置管3次，分别置入冠状静脉窦导线和右心室导线。使用8FSwartz长鞘（美国雅培公司）穿刺房间隔，房间隔穿刺后静脉给予肝素抗凝（70~IU/kg），监测并维持活化凝血时间（ACT）为~s。经房间隔穿刺鞘送入环形标测导线（AFocusⅡ，美国雅培公司），在EnSiteNavX（美国雅培公司）指导下行左心房和肺静脉的电解剖建模。在电解剖模型上标记左心房各GP的位置。左上GP位于左上肺静脉前上缘与左心房前顶部交接区域；左下GP位于左下肺静脉的下后方与左心房后壁交接区域；右前GP位于右上肺静脉前缘与左心房前壁交接区域；右下GP位于右下肺静脉的下后方与左心房后壁交接区域（图1）。当电解剖引导下的GP位点标记成功后，使用高频刺激（high-frequencystimulation，HFS）对每个GP位点进一步确认。在HFS期间，阳性迷走神经反应被定义为出现短暂性心脏停搏、高度AVB或RR间期增加超过50%。确定GP位点后，使用冷盐水灌注双向可调弯射频消融导管（FlexAbility，美国雅培公司）行各GP位点射频消融，功率和温度上限设置为40W和43℃，盐水灌注速度为17ml/min。常规监测术中心率、血压、体表心电图及心内电图。消融前后分别行常规电生理检查，测量基础周长（basalcyclelength，BCL）、窦房结恢复时间（sinusnoderecoverytime，SNRT）、房室传导文氏点（atrioventricularnodeWenckebachpoint，AVnodeWP）。
点击查看大图5．术后随访：
术后随访包括每6个月1次临床访问和每12个月1次电话联系。随访时详细记录患者的临床症状。术后每6个月复查1次12导联心电图和动态心电图。有缓慢性心律失常症状（头晕、乏力、晕厥或晕厥前状态）发作时随时复查12导联心电图和动态心电图。
6．统计学处理：
采用SPSS24.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以Mean±SD表示，不符合正态分布的连续变量以中位数表示。采用t检验或Wilcoxon检验比较消融前后的连续变量，分类变量采用入组患者例数或百分比表示，采用Fisher精确检验进行分析消融前后的分类变量。所有检验均为双尾检验，P0.05为差异具有统计学意义。
结果
1．研究人群：
共有39例患者被纳入研究，其中男21例，女18例，年龄（36.1±15.3）岁，年龄范围15~74岁。患者的基线特征见表1。通过对所有入组患者的术前动态心电图分析，22例诊断为间歇性高度AVB，7例诊断为窦性停搏，6例诊断为窦缓，3例患者同时有高度AVB和窦性停搏，1例患者同时有窦性停搏和窦缓。所有入组患者直立倾斜试验为心脏抑制型或混合型阳性反应，DC均7.5ms。
点击查看大图
2．动态心电图数据：
如图2所示，与消融前基线数据相比，随访各时间点（术后12、24个月）的最低心率、平均心率均有显著升高，差异有统计学意义（P0.05），但最高心率仅仅略有增加，差异无统计学意义（P0.05）。在所有随访时间点，观察到心率变异性指标RR间期总体标准差（SDNN）和RR间期50ms的个数占总窦性心搏个数的百分比（PNN50）均较术前基线数据显著降低，差异有统计学意义（P0.05）。
点击查看大图
3．消融前后心率减速力和心电生理参数：
如表2所示，与术前基线数据相比，心脏神经消融术后的BCL、SNRT、AVnodeWP均显著降低（P值均0.05）。相较术前基线数据，术后24h检测的DC也显著降低（P0.）。
点击查看大图
4．临床结果：
在心脏神经消融术的围术期，除2例患者存在术后穿刺点局部血肿，无其他手术相关并发症。经过（30.6±23.5）个月的随访，发现8例患者有缓慢性心律失常的复发。复发的8例患者均无晕厥发作，其中5例患者有术前头晕、乏力症状再发。在复发患者中，2例为高度AVB，1例窦性停搏，1例窦缓，1例同时存在窦性停搏和窦缓，2例同时存在高度AVB和窦性停搏，1例患者同时存在3种缓慢性心律失常的发生。随访期间，2例患者因晕厥复发接受了永久性心脏起搏器植入术。31例（31/39，79.5%）参与者没有复发任何类型的缓慢性心律失常。如图3所示，消融前后高度AVB、窦性停搏和窦缓的患者数量差异有统计学意义（P0.05）。
点击查看大图
讨论
在本研究中，我们发现心脏神经消融术不仅可以减少该类患者临床症状的复发，而且通过随访心电图及动态心电图明确证实心脏神经消融术可以显著抑制自主神经失衡导致的间歇性窦性停搏、窦缓及高度AVB的复发。
对于神经反射性晕厥患者记录的间歇性缓慢心律失常，目前的指南建议，对于≥40岁并伴有缓慢性心律失常所致症状的患者，且明确记录到窦性停搏和/或高度AVB的患者，应考虑起搏治疗（Ⅱa类推荐）[15-16]。然而，在随机双盲设计的ISSUE-3研究中，有27%接受心脏起搏器植入的患者仍有晕厥复发[17]。自主神经失衡导致的反射性晕厥及缓慢性心律失常也常发生在较年轻的患者中，而目前的指南没有对年龄40岁的患者提供足够的推荐。对于这些患者，传统药物治疗效果不佳。与心脏起搏器植入术相比，心脏神经消融术的优势体现在不需要在体内植入额外的装置，对于不愿接受起搏治疗的神经反射性晕厥患者和间歇性缓慢性心律失常患者可考虑作为一种替代治疗。
目前欧洲和美国的晕厥指南均提及心脏神经消融术的效果，由于仍缺少大样本的临床研究结果支持，目前尚未有等级推荐[15-16]。此外，如何有效区别缓慢性心律失常是由于心脏传导系统本身病变导致还是自主神经失衡导致，这是合理有效应用心脏神经消融术的一个难点。我们团队目前采用DC作为术前评估心脏迷走神经张力的重要指标，为心脏神经消融术的适应证选择提供了定量的依据[14]。
本研究存在以下局限性：首先，这是1个单中心的回顾性研究，需要进一步的多中心前瞻性临床研究进一步补充验证。此外，心脏神经消融术的术式目前尚未有统一标准，且GP与心脏之间神经传导存在消融后再恢复连接的可能性，我们仍需要延长患者的随访时间以证实心脏神经消融术对神经反射性缓慢性心律失常的长期效果。
综上，心脏神经消融术可以安全有效地抑制自主神经失衡导致的间歇性窦性停搏、窦缓及高度AVB，为该类型缓慢性心律失常的治疗提供了崭新的、有前途的探索方向。
参考文献略
中华心律失常学杂志官方转载请注明：http://www.madecarbonblack.com/xlsczl/8022.html
