今天下午，首都医科大学胸外科学系进行了年最后一次年会。我代表我们微创中心，进行了“结核性脓胸外科治疗时机探讨”的发言。准备这次发言的过程中，科里的老师给了我很多的指导，我也查了很多文献，回顾了很多患者的治疗经过。有一些感想，我会在下面列出，如果您不想往下看，那我就总结成一句话“结核性胸膜炎抗结核治疗很重要，但如果效果不好、胸水持续产生，记得看看外科大夫，或许他能帮助你”。
1、结核性胸膜炎吃药能不能治好？
答案是肯定的，文献报道89%的结核性胸膜炎经过正规四联抗结核治疗+定期穿刺抽液（与吃药一样重要）可以治愈。但少部分患者胸水吸收不佳，肺、胸壁表面的胸膜逐渐有纤维素渗出，胸膜增厚，将胸水包裹，形成包裹性脓胸。
以上两图为同一患者，病程一个月，胸膜无增厚。
上图患者胸膜增厚，形成包裹，但胸廓外形未变，病程3个月。
上图患者胸膜增厚，形成包裹，胸廓塌陷、肋间隙变窄，病程16个月。
2、包裹性脓胸的危害是什么？
（1）限制肺的扩张：胸腔体积是有限的，里面多一包水，肺就会被压缩，影响呼吸功能。
（2）胸腔缩小、胸腔畸形：随着时间的推移，脓包的壁会增厚、钙会，成为硬板子，我们术语叫纤维板，当这层板子一边贴着胸壁，限制胸壁的活动，久而久之胸腔逐渐变小，板子的另一边压着肺，限制肺的活动，造成肺不张、感染等。
（3）脓包内穿、外穿，继发感染：当脓包壁破了，可以形成内穿和外穿，内穿是脓腔与肺相通，可有发热、咳嗽、咳痰类似肺炎的症状，严重较不断的吐脓痰；外穿是脓腔与胸壁、体外相通，可导致胸壁红肿、皮肤溃烂、伤口长期不愈合。
（4）无休止地抗结核治疗、抗感染治疗：胸水包裹后，结核药物更难以进入脓腔，抗结核药物吃也不是，不吃也不是，对身心都是巨大伤害。要是遇上感冒，经常会有咳嗽、咳痰等比其它人更重的感染。
3、如何避免结核性胸膜炎形成包裹性脓胸
（1）规范的抗结核治疗：这是基础，是所有结核病的重中之重；
（2）纠正不良生活习惯、加强营养：很多人都有结核感染史，但发病的都是少数人。什么人感染结核后会发病？作息不规律、爱熬夜、缺乏体育锻炼的人；瘦高的、减肥的、不好好吃饭的、经常吃外卖的等等。这是也是所有结核病治疗的基础，没有好的生活习惯和饮食习惯，结核治疗不好。
（3）穿刺引流，不让积液留存：早期的结核性胸膜炎胸水较清、较淡，时间长了里面蛋白含量会增多，胸水变稠。解决的方法就是早期引流，条件允许的话留置较粗的引流管、彻底引流。十分推荐内科胸腔镜检查，有两个好处，既可以帮助明确诊断，又可以留置较粗引流管进行引流。（内科胸腔镜检查可以参看我之前的文章）
（4）内科治疗2个月、胸水不消失的，一定要看外科医生：让外科医生看看是不是胸膜已经增厚、已经形成包裹，如果是，尽早外科干预。另外，也要考虑是不是诊断有误，如果可能，行内科胸腔镜检查。
4、已经形成包裹，怎么办？
除上特别局限的包裹性脓胸不用处理外，其它均需手术干预。手术方法主要有以下几种，对应的是不同的情况。
闭式引流
1、病程2个月的早期结核性胸膜炎，尚未包裹，引流后肺可复张；
2、若胸膜增厚不多，仍可引流，将大包裹变小、局限，为后续手术做准备，减少手术的创伤。
胸膜纤维板剥脱术
最常用。要求：纤维板与肺边界清楚，肺内病变稳定。当有脓胸外穿者应尽早手术。
胸膜肺切除
（部分肺、全肺）
用于结核性脓胸合并大咯血、空洞、支气管扩张、毁损肺等。不可盲目手术，感染控制、身体状态最佳时方可。
胸廓成形术
（又叫胸改）
姑息性手术，用于不能切除病变者。
肺部严重结核病灶、复杂支气管胸膜瘘、不能行切除者；
剥脱术后残腔仍存在，二期行胸廓成形术。
复合手术
复杂结核、二次手术患者，个体化治疗无定式
5、胸膜剥脱术是最常用的手术方式，这个手术怎么做，有什么危险？
早期的、胸膜增厚不明显的，可以用胸腔镜微创的办法，目前很多文献都有报道。但大部分患者可能无法微创治疗，尤其病史较长、胸膜增厚钙化者。
胸膜剥脱术做法：
（1）游离肺和脓包
（2）切除壁层纤维板、脏层纤维板
（3）修补破损的肺
（4）止血
（5）关胸、结束
上图中的红色和兰色的胸膜，即限制肺扩张和胸廓扩张的纤维板，术中需要将其剥掉
手术过程写的很简单，但实际上很复杂，说太多也没必要，您只要知道大致步骤就行。
手术的风险主要有
（1）出血：少则二三百，多则上千，视粘连程度而定，一般粘连都不轻；即使手术回来，第一个24h引流可能都比较多，可达ml，若再多，就有二次开胸止血可能，不可掉以轻心。
（2）漏气：剥脏层胸膜时，肺往往会破，大的破口进行修补，小的一般让其自然长上，不然缝的太多，肺就成个球了，体积会明显缩小。所以术后出现漏气是正常的。减少漏气的方法就是多咳嗽，多活动，尽量让肺早期复张，跟胸壁粘上。如果长期有漏气，可能有肺断面的感染或支气管胸膜瘘，问题都比较严重，有长期带引流的可能（半年到数年不等）。
（3）再次包裹、残腔形成：多是病史较长的患者，胸腔内粘连重，肺部受压时间长，术后肺膨胀的不好，留有残腔，时间长了再次形成包裹。这时候需要做胸廓成形。
（4）其它胸外科手术常规风险：心律失常、血栓、感染、肋骨骨折、皮下气肿、伤口长不上等等。
6、术后如何恢复？
注意三件事，主动咳嗽，早期下地活动，加强营养不挑食，详见我之前肺癌患者注意事项的文章。
7、术后是否还需抗结核治疗？
一般要继续抗结核治疗6个月，期间每个月复查肝功能，根据情况调整用药，中间可以减药。不抗结核治疗可能也没事，但没人敢打包票。
最后，我希望每个看到这篇文章的患者能对自己的疾病有所认识，不要只顾闷着头吃结核药，我在查病历的过程中，看到很多患者，开始胸水、然后包裹、最后毁损肺，这时再找外科为时晚矣。结核病不可儿戏，治不好会致残的。早期充分引流、使疾病局限，然后尽早找外科治疗才是正途！
医院胸外科
王冲医生
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