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《读心有术》心电图判读
期
题干
一位59岁女性在家失去意识，被她的姐姐送至急诊室。有扩张型心肌病病史，病因不明。来诊时处于半清醒状态，发出呻吟声，无法配合问诊，予心电遥测并记录心电图（17A）。同时检查生命体征并行初步评估，准备气管插管，此时患者的意识好转，询问她在哪里、是如何来的。你注意到她的心率较前加快，再次记录心电图如17B。
问题：心电图提示患者的传导系统的哪一部分出了问题？
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答案
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诊断：17A：窦性心律，左房肥大（异常），完全性房室传导阻滞，室性逸搏心律，广泛T波倒置。17B：窦性心律，左房肥大（异常），室内传导阻滞。
解析：心电图17A示节律规整，心率40bpm。P波（*）规律出现，PP间期恒定(┌┐)，频率62bpm。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，因此为窦性心律。V1导联P波负向成分明显（超过1mm*1mm），提示左房肥大。PR间期（?）不固定，提示房室分离，房率快于室率，诊断完全性房室传导阻滞。QRS波增宽（0.14s），呈不典型的左束支阻滞（LBBB）形态，因I导联存在终末S波（←），而LBBB时不应存在有左向右的向量。电轴正常，0～+90°之间（I、aVF导联QRS波正向）。因为存在室内传导阻滞（IVCD），不能确定节律是室性的还是交界性的，因此逸搏心律的来源尚不能确定。I、II、III、aVR（该导联T波直立实际具有T波倒置的意义）、aVF、V3-V6(^)导联T波倒置。QT/QTc间期正常（/ms）。
心电图17B示节律规整，心率68bpm。每个QRS波前均有P波，PR间期恒定（0.20s）(凵)。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，因此为窦性心律。QRS波增宽（0.16s），类似LBBB形态（I、V6导联（←）宽R波，V1导联（→）深S波）。然而V1导联存在r波，提示为间隔向量，LBBB时不应存在。此外，V6导联存在终末S波，代表除极晚期左向右的向量，LBBB时也不应存在。因此，此为IVCD。QT/QTc间期延长（/ms），但校正增宽的QRS波后QT/QTc间期是正常的（/ms）。由于17B为窦性心律，因此QRS波也是室上性的，17A中的QRS波与17B不同，因此可判断17A中的逸搏节律是室性的，传导阻滞的部位在结下。本例为完全性房室传导阻滞伴室性逸搏节律，并存在严重的症状，有永久起搏器植入的指征。如果不能立即植入永久起搏器，应行临时起搏器植入，因为室性逸搏心律是不稳定的，频率也难以预测。（翻译：首都医科医院姜运秋）
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