作者：内医院核医学科周伟娜王雪梅
病史及检查目的：
患者男性，34岁，6年前因发作性上腹部及心前区不适就诊，临床诊断为“急性前间壁心梗”,未行冠脉支架植入，给予欣康、美托洛尔、他汀类等药物治疗，症状好转。1年前上述症状反复出现，含硝酸甘油5分钟可缓解，近1月发作频繁，每天发作5-6次，含硝酸甘油不缓解。查体：BP/58mmHg，HR60次/分，律齐，A2P2，心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音。心电图：窦性心律，电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低，V1~V3导联呈QS型，V4~V6导联T波倒置。X线：左肺尖少许陈旧病变，主动脉结增宽，肺动脉段平缓，心胸比例0.52。心脏超声：左室内径增大，节段性室壁运动降低，左室室壁瘤形成，左室后侧壁附壁血栓形成；左室射血分数降低，EF为48%，二尖瓣少量返流。左心室造影:左心室室腔收缩、舒张期局限性囊袋状膨突,内壁光滑运动消失或矛盾运动，造影剂排空迟缓。冠脉造影：RCA中段局限性90%狭窄，余侧支局限70%狭窄，LCX于左房支发出后弥漫性狭窄50-60%，第二边缘支起始处%狭窄。为评估心肌血流灌注情况行静息态门控心肌血流灌注显像（图1）。
图1
检查所见:
左心室显影清晰，外形明显扩大；右室心肌未见明确显影。左心室心尖部、前壁心尖段、间隔心尖段、前壁中段及前壁基底段显像剂摄取明显减低-缺损,在水平长轴呈“倒八字”形。门控显像示：左心室各室壁运动幅度明显减低，心尖部可见“反向运动”。LVEDV：ml，LVESV：76ml，LVEF=43%。
检查意见:
1.左心室多室壁节段性血流灌注减低，考虑心肌梗死伴室壁瘤形成。
2.左心室室腔扩大伴收缩功能减低。
病例相关知识及解析：
室壁瘤是急性心肌梗塞较严重的并发症之一。因其临床表现多种多样，缺乏特异性，临床极易漏诊，但事实上室壁瘤可导致心衰、心脏填塞、心脏破裂甚至心源性休克而猝死，因此，一定要及早诊断以利于临床尽早治疗。根据其形成机制的不同可以大体分为两种，真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者发生大面积心肌梗死后，心肌梗死区域的心肌被纤维疤痕组织所取代而变薄，受心室内压的作用，正常心肌收缩时该薄层区域丧失活动能力反而呈反向运动而向外膨出形成室壁瘤，它常常累及心肌全层，多发生于左室前壁及心尖。假性室壁瘤多见于外伤或心肌坏死形成穿孔，使心室壁失去完整性但又未立即造成心脏破裂，伤口由纤维组织形成瘤样膨出，与左心室之间有蒂状物相连，好发于后壁及后侧壁。假性室壁瘤一般较薄，很容易破裂导致病人猝死，一经诊断，应尽早手术。假性室壁瘤在静息心肌灌注显像图像上表现为左心室破口处有局限性显像剂的缺损，与真性室壁瘤表现不同，无心肌节段性大片缺损区，有时由于较大的瘤体对心肌组织的衰减，导致心肌局部显像剂稀疏或缺损；在平衡法心血池显像图上于左心室邻近部位有一个无收缩功能的显像剂异常浓聚的腔影，与左心室之间通过一蒂状通道（心室破口）相通，形成“瓶颈”征象，在整个心动周期中，瘤体部位显像剂摄取持续存在，无矛盾运动，左右心室功能正常，相位图上无明显异常。
目前诊断左心室室壁瘤较常用的检查方法有实时三平面超声心动图、多层螺旋CT及核素显像等。三维超声成像技术可以为临床提供心脏容积、射血分数等指标，可动态显示各瓣膜的运动等多方面信息，但对于心室变形的患者应用受到一定的限制[1]。由于多层螺旋CT的扫描速度快、空间分辨率高等优点，现已逐步应用于临床诊断室壁瘤，它可以清晰地显示室壁瘤的位置、大小及形态，还可显示瘤腔内的附壁血栓；但其对于心律失常及心率过快的患者应用受到了一定的限制[2]。心肌血流灌注显像是一种无创性检查，它较少受解剖重叠的影响,它的灵敏度高，特异性强，特别是相位分析的应用，明显的提高了诊断的准确性。核素心室显像不依赖于心室的几何形态而是依据心室的放射性计数的变化来获得心功能参数。心动电影可以多体位观察左心室各壁的节段性的运动状态。在静息态心肌血流灌注显像的图像上，室壁瘤的瘤体部位呈大片状显像剂摄取缺损，且缺损范围与瘤体基底部大小保持一致；室壁瘤位于心尖部时，在心肌显像的水平长轴上常表现为“倒八字”形；半定量分析时左心室整体功能减低，其减低程度取决于瘤体占左心室的比例；在心动周期系列影像中，室壁瘤的特征性表现为局部室壁运动异常，即局部反向运动；在心血池图像上，相位直方图在心室峰与心房峰之间会出现较宽的“室壁瘤附加峰”，心室相角程增宽，瘤体的色阶与心房相似，振幅图上有反向搏动影（图2）。此外，相位分析技术可以相对准确的测定左心室机械收缩同步性，同步性越差该患者发生恶性心脏事件的风险越高，同时相位分析技术参数在评估室壁瘤患者长期预后、危险分层中具有重要临床价值[3]。本例患者左心室心尖段、前壁心尖段、间隔心尖段、前壁中段及前壁基底段显像剂摄取缺损，在水平长轴上呈“倒八字”形，结合局部室壁呈反向运动，考虑左心室室壁瘤。
图2
参考文献：
[1]刘蓉,邓又斌,刘冰冰,等.实时三平面超声心动图测量左室室壁瘤的左室容积的实验研究.临床超声医学杂志,,9(11):-.
[2]杨月娥,毕纯龙,雍敏,等.层螺旋CT在心脏室壁瘤中的诊断价值.海南医学,(9):-.
[3]赵敏,卢霞,田毅,等.门控SPECT心肌灌注显像相位分析评估左心室收缩同步性对室壁瘤患者长期预后的临床价值.心肺血管病杂志,,02:-.
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