创新是医学发展的核心竞争力。经过多年的努力，中国心律学界已经从学习、引进进入赶超乃至引领的阶段。为了更好的展示心律失常领域中国原创的新理念和新术式等学术成果，亚洲心律学会（AHRA）发起《AHRA中国心律新原创》宣传推广活动。此活动由业内专家根据学术创新性、临床显著性和未来学术价值等标准，筛选出上一年度由中国心律学医生自主发表的具有国际先进性的最新原创成果，向广大临床医生分享中国心律新原创新动力。本次分享专医院钟敬泉教授团队带来的《关于房颤消融后中断口服抗凝药风险的研究》，欢迎大家在线阅读。
房颤作为一种最常见的心律失常疾病，卒中风险是其威胁人类健康，致残致死的关键所在，研究表明房颤人群的卒中风险是普通人群的5倍。因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略的重要环节。在血栓栓塞风险较高的房颤患者中应用华法林或新型口服抗凝药（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者预后。近年来，房颤的导管消融治疗取得长足发展，多中心研究均表明在维持窦性节律和改善生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物，经导管消融进行节律控制后的房颤患者是否仍需长期口服抗凝药物，目前尚没有临床共识。本研究通过随访本中心消融后房颤患者的不良事件发生率，尤其是血栓栓塞事件，评估患者的血栓栓塞风险，进而探求影响患者血栓栓塞风险的危险因素。
一、资料方法
纳入标准：于年1月至年5月期间在本中心行导管消融治疗的所有房颤患者。排除标准：1.心脏瓣膜病；2.随访时间12个月；3.消融后3个月内发生血栓栓塞或主要出血事件。最终共例AF消融患者纳入该研究。收集患者的基本资料并应用CHA2DS2-Vasc评分及HAS-BLED评分分别评估其血栓栓塞风险及出血风险。
消融术后1，3，6个月及以后每隔6个月门诊随访1次。随访内容包括评估24h动态心电图；追踪记录栓塞事件及出血事件发生时间及结局。随访的主要终点事件包括缺血性卒中，TIA，系统性栓塞等栓塞事件及颅内出血等需要住院治疗的出血事件。
二、结果
经过29.2±12.2个月的随访，共例患者房颤复发（复发组），例患者房颤未复发（非复发组）；随访到主要终点事件13例，其中血栓栓塞事件12例，出血事件1例。
复发组血栓栓塞事件7例（1.62/患者-年），非复发组血栓栓塞事件5例（0.33/患者-年）。中高风险房颤患者复发组血栓栓塞事件7例（2.16/患者-年），中高风险房颤患者非复发组血栓栓塞事件4例（0.38/患者-年）。经过单因素及多因素COX回归分析，房颤复发是消融术后血栓栓塞事件的独立危险因子（4.[1.-15.],p=0.）。
关于血栓栓塞事件的预后，复发组7例血栓栓塞事件患者中4例出现了神经系统后遗症，非复发组5例患者中仅1例出现了神经系统后遗症。另外生存曲线表明复发组的累计生存率明显低于非复发组（p=0.）。
三、讨论
导管消融被认为可以改善房颤患者左房的结构重塑和血流动力学异常，从而减轻房颤患者左房内血流瘀滞。我们的研究证实成功的导管消融可以降低血栓栓塞风险。国内一项纳入例房颤消融患者的前瞻性研究也表明，房颤成功消融术后中断长期口服抗凝药患者较术后长期应用抗凝药患者有更低的血栓栓塞风险（0.54vs0.86/患者-年）。国外多项研究同样证实了上述结论，然而也存在部分研究出现了相矛盾的结果。瑞典的一项研究表明在CHA2DS2-Vasc评分≥2的房颤群体中，导管消融后中断口服华法林治疗较长期口服华法林存在更高的血栓栓塞风险（1.6%vs0.3%/年,p=0.）。这种结果的差异性可能来源于种族、人群、并发症比例、随访时间及术后房颤复发率等的不一致性。可以注意到，上述瑞典研究中11例缺血性脑卒中事件中有8例患者存在消融术后的房颤复发，因此在房颤消融术后的整体人群中讨论血栓栓塞风险具有一定的局限性。在我们研究中，消融后房颤复发可以使血栓栓塞风险较非复发患者增加3.5倍。因此，消融后是否复发对抗凝方案的选择具有一定的参考价值。
最近的指南中建议消融后根据CHA2DS2-Vasc评分的分值选择远期的抗凝方案，而不适消融手术的效果。在既往的报道中CHA2DS2-Vasc评分的水平与患者的血栓栓塞风险显著相关。但是在我们的研究中，CHA2DS2-Vasc评分仅在消融后房颤复发患者中是血栓栓塞事件的预测因子，在非房颤复发人群中，未证实CHA2DS2-Vasc评分与血栓栓塞事件的显著相关性。虽然本研究是一项单中心的观察研究，但本研究强调了房颤复发对于消融后血栓栓塞风险的影响，并提示了CHA2DS2-Vasc评分在消融后房颤非复发群体中的局限性。
总之，在消融后未复发的群体中，特别是存在抗凝禁忌者，中断长期口服抗凝药物具有一定的合理性；而在消融后房颤复发的群体中，长期应用口服抗凝药物较非复发者获益更大。
Reference：BingRong,WenqiangHan，MingjieLin，LiHao，KaiZhang，TongshuaiChen，RinaSha，JuntaoWang，RongWangandJingquanZhong.TheAmericanJournalofCardiology.();DOI:10./j.amjcard..09.
作者：刘爱华 钟敬泉
专家简介
钟敬泉，医院，主任医师，山东大学三级教授，博士生导师。医院电生理主任，医院房颤中心主任医院青岛院区心血管中心常务副主任、美国心脏学院成员（FACC）。
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