医美手术近年来脂肪相关手术量日趋增大，脂肪栓塞发生事件也呈上升趋势。脂肪栓塞综合征（FES)是指直径为10?40μm的血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理改变的综合征，入血脂肪达到9--20克可引发严重后果。以意识障碍、进行性低氧血症、呼吸窘迫、皮肤瘀斑为特征，目前医美手术中的吸脂、脂肪填充等手术偶有发生。
FES临床表现差异大，常与其他疾病并发，脂肪栓塞累及脏器的程度及发生几率，依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝脏伤害机会少。FES潜伏期6~24小时,80%?90%在伤或术后48小时内发病，伤后1周发病者罕见。呼吸系统症状发生率约75%。出现气促、呼吸困难、胸闷、咳嗽、痰中带血，但胸痛、咳痰、咯血相对较少；动脉血氧分压下降，低于8kPa(60mmHg)以下，二氧化碳分压升高。仅1/3患者有发绀，但有时可能成为FES的早期体征。双侧肺泡呈现“暴风雪样”改变，此为FES典型的X线表现。
中枢神经症狀与体征主要表现为烦躁不安、谵妄、意识模糊、嗜睡、昏迷等进行性意识障碍，发生率约86%。并伴有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去皮质强直、体温调节障碍（高热）等脑缺氧和自主神经功能紊乱症状。脑脂肪栓塞多呈弥漫性，意识障碍持续时间可数小时至数日不等，如治疗及时，大部分患者可以完全恢复，但因大脑皮质的高度敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如失语、反应迟钝、痴呆、精神分裂或变态人格、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫痪、癫痫等严重神经病理学障碍，甚至于数日内死亡。要注意神志清醒后，再次出现颅脑创伤以外的神经症状，常表明脑脂肪栓塞的存在。而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断。脑脂肪栓塞可引起脑电图典型改变，表现为正常节律消失，代之以弥散性高波幅多形0波和5波，于额、颞部更为明显。
皮肤黏膜出血点最具特征，出现率为20%?50%，常在伤后24?48小时内出现，分布于腋、肩、颈、胸腹及前大腿部皮肤，有时仅在下睑结膜或眼底出现。出血点呈针尖大小、圆形、色红，且逐渐变色。持续几小时或数日后消失，不融合成片，可呈一过性或分批出现。皮肤活检证实出血处有脂肪栓子、毛细血管损害及局部出血，显微镜下如见脂肪滴阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围，对诊断价值很大。
(二）次要表现
循环系统常表现为心率突然增快（每分钟增加20?次），大于次/分，心律不齐、血压骤降并伴有心绞痛，心电图表现为心肌缺血性改变。
不能解释的发热常是第一个症状，多在38℃以上，发生在创伤后48小时内，并与脑症状同时出现。超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热，常提示有脂肪栓塞发生。
血红蛋白下降，低于g/L;血小板减少。
肾脂肪栓塞时可在尿内检出直径10?20μm的脂肪滴(在血液及痰液中也能检出）。严重的肾脂肪栓塞可引起肾衰竭。
其他红细胞沉降率70mm/h;血中非酯化脂肪酸升高和血清酯酶升高;视网膜栓塞。
(三）诊断分析
脂肪栓塞仅仅造成肺的局部栓塞区发生出血及渗出,形成间质水肿，可有脓肿及坏死区，并引起肺纤维化及囊变，因此气体交换困难，氧分压降低。而ARDS的肺部改变则更加广泛。FES30%?60%患者胸部X线平片呈现“暴风雪”样征。FES中创伤和渗出的出现有一定的时间间隔，这一点对诊断有重要意义。
辅助检查
(一）首要检查
X成胸片双侧肺泡或空隙渗透呈现“暴风雪样”或“云雾状”改变，即分布均勻的斑点状阴影，肺纹理增多，尤其在肺的上中部多见，不伴有胸膜渗出，心脏影像正常。
血气分柝P02下降8kPa(60mmHg)，PC02升髙，酸中毒。
(二）次要检査
血常规血红蛋白（Hb)g/L，血小板（PLt)xl0^9/L，血细
胞比容（HCT)降低。
心电图窦性心动过速、QT间期延长，ST段压低，T波低平、倒置，束支阻滞及心律失常等心肌缺血表现。
血、尿脂肪滴：脂肪比重小而具有悬浮性,故应留取终末尿以提高阳性率。
红细胞沉降率70mm/h。
影像学检查：头颅CT、MRI、脑动脉造影、脑电图有助于鉴别诊断。
生化检查DIC常规、肾功能、肝功能、心肌酶等可有异常发现。血脂肪酸和血清酯酶升髙。
诊断标准
临床确诊:具有2个主要指标;1个主要指标4个次要或参考指标。
可疑诊断项：次要指标或4个以上参考指标。
1.主要指标：
皮肤黏膜出血点。
胸部外伤之外的呼吸道症状及X线胸片表现。
颅脑外伤之外的神经系统症状。
2.次要指标：
动脉血氧分压8kPa(60mmHg)，二氧化碳分压升高。
血红蛋白g/L。
参考指标：
脉搏次/分。
体温38℃。
血小板计数减少。
血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。
红细胞沉降率70mm/h。
尿中出现脂肪滴。
治疗要点：
(一）治疗原则
目前尚无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，所以均以症状治疗为主。防治各种并发症是当前防治FES的主要措施。把治疗重点放在肺和中枢神经方面，尤其把支持呼吸功能作为重点，使患者能安然渡过急性期。
(二）具体治疗方法
呼吸支持脂肪栓塞有自愈倾向，死亡原因多由呼吸障碍发生低氧血症引起，故目前认为治疗呼吸功能衰竭，纠正低氧血症是最基本的治疗措施。每个病例均按轻、重两型治疗方案进行。
1.呼吸支持轻型:为心动过速、发热与动脉血氧降低[PkPa(60mmHg)],但无意识障碍与肺水肿X线表现。治疗方案为吸氧，维持动脉血氧于9.3kPa(70mrnHg)以上，必要时给予正压通气。每日作动脉血气分析3?4次，每日摄胸片一次，直至不需再吸氧为止。如鼻管或面罩给氧不能维持动脉血氧于9.3kPa(70mmHg)以上，或出现肺水肿X线表现者则应再列入重型处理。
(2)重型:列入重型主要指标有意识改变（往往为第一出现症状）与动脉血氧低于6.65kPa(50mmHg)。早期不一定有肺水肿X线表现，数小时后再发生。重型的病死率高，疗效与动脉血氧是否增高有直接关系。治疗原则为提高动脉血氧，务必维持于8kPa(60mmHg)以上。在治疗过程中应系统进行血气分析和全身情况的监测，作为治疗控制指标。重症患者主张采用间歇正压通气（IPPV)或呼吸末正压通气（PEEP)治疗，容量控制辅助呼吸辅以呼气末正压通气可以抑制肺水肿形成，还可使原已形成的肺水肿减轻。治疗中可使用镇静剂，以吸入40%氧最为合适，于治疗后4日如仍需控制呼吸，应作气管切开，插入有囊的气管插管以防损伤声带。动脉血氧已恢复正常而患者仍处于昏迷状态，提示有外伤后脑水肿或脑脂肪栓塞。辅助呼吸时间应尽量缩短，以防止出现肺部感染并发症。
2.保护脑功能
头部降温：减少耗氧，保护脑组织。体温下降1℃，脑代谢下降6.7%。
脱水治疗:20%甘露醇及利尿剂脱水，以防肺、脑组织水肿。
镇静药的应用:与脑外伤冬眠疗法相同。
3.药物治疗糖皮质激素和白蛋白是最有效的药物。
(1)糖皮质激素:可以稳定细胞膜，阻止炎性因子释放以避免或减轻炎性反应，改善低血氧，减少肺、脑间质水肿。激素应该早期、大剂量冲击治疗。注意应用抑酸药预防急性胃黏膜损伤。
★氢化可的松：每日0?mg,至少每日mg,3?5日后
停用。
★地塞米松:每日40~80mg/d,连用3?5日。
白蛋白：可与在血清中多余的游离脂肪酸（FFA)结合，补充白蛋白，可降低FFA,减轻其毒性作用，达到预防和治疗FES的目的，又能纠正低蛋白血症，同时白蛋白还可维持胶体渗透压，防止肺间质水肿。
右旋糖酐:可以扩充血容量，减少红细胞凝集，降低血液黏度与改善微循环，还可预防和减轻严重FES所并发的DIC。伴有心力衰竭和肺水肿的患者应慎用。在低血容量情况下使用右旋糖酐-40可以引起急性肾衰竭，此时不宜用于治疗脂肪栓塞综合征。剂量:每次ml，静脉滴注，12~24小时一次。
利尿剂:减轻肺水肿。使用利尿剂者收缩压必须维持在80mmHg(10.64kPa)以上才有效。血容量不足病例大量利尿后会突然产生低血压,应增加心输出量，或给予全血、血细胞以恢复血容量，晶体液亦宜少给，以防肺水肿复发。剂量:呋塞米40mg静脉注射，如无改变或仍有肺水肿可隔12小时重复一次。
(5)抑肽酶:可以对抗血管内高凝和纤溶活性。治疗剂量每日为50万~万U，静脉滴注。
肝素:作用比较复杂，不宜用肝素来治疗脂肪栓塞综合征。
高渗葡萄糖加胰岛素:可降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。25%葡萄糖液ml，每日1?2次，静脉滴注。
液体:为了减少肺内液体的堆积，最初24小时内入水量应限制于每日20?25ml/kg(即成人为1_?0ml/24h)。钠的进人量也应限制，可用葡萄糖液或葡萄糖盐液。
高压氧早期高压氧治疗是治疗FES成功的重要举措，早期明确诊断后治疗脑脂肪栓塞，可以大大减少并发症及后遗症,降低致残率及死亡率，有利于患者的康复。如允许，应尽早给予髙压氧治疗。
抗感染治疗有肺部感染时，使用敏感抗生素。预防各种并发症。
其他对症治疗纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，充血性心力衰竭或心律不齐时给予洋地黄类药物，支气管痉挛有呼吸道阻力时可用支气管扩张剂，严重缺钙时，给予适当补充。同时加强重症监护和护理，防止肺炎、肺不张、压疮等并发症的发生。
预防：
1.手术方面：严格控制吸脂量、吸脂范围；保留适当的皮下脂肪厚度以避免大面积的皮下血管损伤；缩短手术时间，手术时间越长周围血管损伤越大，适宜手术时间3小时内，避免联合吸脂手术；合适的肿胀夜配伍有积极的预防作用；手术操作人员准入制度的严格把控。对于脂肪填充手术：熟练掌握头面部神经血管分布以避免操作中损伤血管；避免填充脂肪过多、压力过高；调整注射手法，减少组织血管损伤；注射前适当的血管收缩剂的使用；钝针的使用，必要的回抽。
2.适宜的麻醉方法：如大腿吸脂建议全身麻醉以避免椎管内麻醉引发的下肢血管扩张导致脂肪入血几率增加。
2.糾正低血容量脂肪栓塞与休克低血容量关系密切，低血容量可以增加伤处脂肪吸收，和肺脂肪栓塞有直接关系。血容量降低是脂肪栓塞发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休低血容量，是预防FES的最重要措施，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、补液、减少脂肪滴的入血机会。
3.预防性治疗必要时进行预防性吸氧。
4.应用镇静止痛药物可清除或减轻疼痛刺激，从而减轻创伤后应激反应引起的血流变学改变及脂代射紊乱。
5.预防维持血液pH值纠正酸中毒，使用蛋白酶抑制剂，抑肽酶是蛋白分解酶的阻滞药，可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状态，并能够稳定血压，对脂肪栓有预防作用。
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