心血管外科术后心律失常极为常见。术后心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。但目前我国心血管外科术后心律失常处理还没有统一的共识。
推荐级别与证据等级：本专家共识多参照专家临床经验及一部分循证医学证据，共识的推荐强度由推荐级别及证据水平组成。
1术后心律失常的病因学
致心律失常原因很多，心脏外科手术后心律失常的治疗前提就是消除这些恶化因素。常见病因：（1）心脏原因（基础心脏疾病、原有心律失常、心肌缺血或心肌梗死、术中心肌保护不良、心肌再血管化不全等）。（2）电解质失衡（低钾、高钾、低镁）。（3）药物不良反应（血管活性药物和抗心律失常药物的致心律失常作用）。（4）手术损伤。（5）呼吸问题（气管插管刺激或位置不当，低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，气胸）。（6）心内导管刺激（肺动脉导管、临时起搏导管等）。（7）低温、发热、焦虑、疼痛、急性胃扩张等。2心律失常处理的总体原则2.1心律失常的评价
应从评估心脏功能及血流动力学状态入手，强调积极去除诱因，纠正基础疾病状态，进行危险分层，确定是否有治疗的必要性，再决定方案。2.2应以血流动力学状态来决定处理原则。
2.3对于潜在恶性心律失常，应在优先选择适宜的非药物治疗的基础上决定如何应用抗心律失常药物。2.4衡量抗心律失常治疗的临床获益与风险比。
3缓慢心律失常的治疗3.1Ⅰ类推荐：（1）应尽可能地明确病因、纠正可逆因素（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）对于高危患者，建议术中放置临时心脏起搏导线（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（3）患者出现缓慢心室率且术后未放置心外膜起搏导线者，推荐置入临时心内膜起搏电极（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（4）心脏手术和经导管主动脉瓣植入术后高度或完全性房室传导阻滞：应进行为期7天的临床观察，以评估心律紊乱是否为短暂性，能否自行消失。但如果发生完全性房室传导阻滞伴缓慢性逸搏心律，由于自行消失的可能性较低，观察期可以缩短（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。（5）心脏手术和心脏移植后窦房结功能障碍：应进行为期5天至数周的临床观察，以评估心律紊乱能否自行消失（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。（6）对于高度房室传导阻滞患者，用药要慎重。禁用β受体阻滞剂、可达龙、钙拮抗剂、地高辛等药物（Ⅰ类推荐，C级证据水平）。3.2Ⅱ类推荐：（1）心脏移植后变时性功能不全：在移植后晚期发生变时性功能不全，影响生活质量时，应考虑植入心脏永久起搏器（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。（2）窦性心动过缓患者，可以使用阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。
4快速心律失常的治疗4.1窦性心动过速4.1.1Ⅰ类推荐：（1）在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。要积极治疗基础病变（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）如心排血量满意，高血流动力状态可应用β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。
4.2房性期前收缩及房性心动过速4.2.1Ⅰ类推荐：（1）纠正引起房性期前收缩、房性心动过速的病因和诱因（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）临床上快速房性心动过速伴有严重心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗，首选同步电复律（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。4.2.2Ⅱ类推荐：（1）术后早期应用镁剂可以减少房性期前收缩的发生（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（2）临时右心房起搏采用较快的频率（超速抑制）也许可参与抑制房性期前收缩，但也有诱发房性心律失常和房颤的作用（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。
4.3室上性心动过速（室上速）4.3.1Ⅰ类推荐：（1）心房超速起搏可以夺获心房，使心律转为窦性（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）如严重影响血流动力学，要进行心脏同步电复律（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。4.3.2Ⅱ类推荐：（1）腺苷作为终止室上速的首选药物，但需要考虑对窦房结和房室结传导的抑制作用（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（2）无心力衰竭的患者可以使用维拉帕米或地尔硫?终止室上速发作（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。
4.4房颤和房扑4.4.1Ⅰ类推荐：（1）心脏外科手术前接受β受体阻滞剂的患者应在术后继续用药，以免β受体阻滞作用中断（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）优化体液平衡，维持正常的电解质水平（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（3）评价是否存在所有可纠正的触发因素并予以治疗（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（4）建议血流动力学不稳定患者采用同步电复律。血流动力学不稳定的体征包括重度症状性低血压、休克或肺水肿（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（5）对新出现术后房颤（POAF）不足48h的不稳定患者，应采用同步电复律，并可在开始抗凝治疗前进行（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（6）对于出现房颤48h后进行复律的不稳定患者，以及无过高出血风险或其他禁忌证的患者，应尽快开始抗凝治疗，并持续至少4周（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。4.4.2Ⅱ类推荐：（1）血钾应该控制在4.0～5.0mmol/L，补钾同时适当补充镁剂对减少POAF的发生具有较好效果（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（2）严重心力衰竭的新发房颤患者，建议应用胺碘酮进行药物复律（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（3）尼非卡兰可有效改善除颤效果，并可降低除颤阈值（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（4）对于不合并心力衰竭，发生POAF并出现快速心室率的患者，建议采用静脉给予β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫?或维拉帕米）的方法实现心率控制（心率≤次/min）（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（5）对于存在低血压、心力衰竭的患者，或其他措施不成功或禁忌使用时，静脉给予胺碘酮可能对控制心率有帮助（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（6）如果单药无法控制POAF的心率时，采用诸如β受体阻滞剂或地高辛等联合使用可能对控制心率有帮助。该方案应根据个体情况决定，并适当调整剂量，避免心动过缓（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（7）对于存在心力衰竭、左心室功能障碍或低血压的患者，应考虑静脉给予地高辛用于POAF的心率控制（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（8）不合并心力衰竭的术后患者，可以应用伊布利特转复POAF（Ⅱb类推荐，B级证据水平）
4.5室性期前收缩、室性心动过速（室速）4.5.1Ⅰ类推荐：（1）应首先识别是否存在血流动力学障碍并及时纠正。无脉性室速应按心室颤动（室颤）处理，进行心肺复苏并及早电复律（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）要明确有无诱发因素，积极治疗基础疾病，纠正电解质、内环境紊乱等诱因（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（3）合并血运重建不充分的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏和急诊再灌注治疗（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（4）CABG后血运重建不充分的患者可合并频发室性期前收缩和短阵室速。给予合适的灌注压力、抗血小板治疗及β受体阻滞剂是降低恶性室性心律失常的有效措施（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（5）发生尖端扭转型室速（TdP）的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。（6）血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药如胺碘酮或尼非卡兰（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。4.5.2Ⅱ类推荐：（1）对于术后左心室功能不全、新发心肌梗死、缺血发作的多发室性期前收缩，用药物控制可能有益（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（2）室性期前收缩、短阵室速影响血流动力学时，在积极处理原发病和诱因的同时，可考虑使用抗心律失常药物，但须避免使用ⅠC类和钙拮抗剂等抗心律失常药物（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（3）补充镁剂可以终止旁路传导，减少室性异位心律失常（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。
4.6室颤/无脉性室速4.6.1Ⅰ类推荐：（1）尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。高质量的CPR是抢救成功的重要保障（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）常规CPR无效，复苏时收缩压60mmHg和（或）舒张压20mmHg，或考虑心包填塞或出血，建议紧急开胸，5min之内完成（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。4.6.2Ⅱ类推荐：（1）对CPR、电除颤和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电除颤（Ⅱb类推荐，B级证据水平）。（2）在无胺碘酮或上述药品有禁忌时，可用利多卡因（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。
4.7室速/室颤电风暴4.7.1Ⅰ类推荐：（1）病因治疗是及时终止和预防室速电风暴再发的基础，如电解质紊乱、血运重建不充分等（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（2）在室速电风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要（Ⅰ类推荐，A级证据水平）。（3）β受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高电风暴患者心律稳定性。对于已经口服β受体阻滞剂的室速/室颤电风暴患者可同时静脉应用β受体阻滞剂减少电风暴的发生（Ⅰ类推荐，B级证据水平）。4.7.2Ⅱ类推荐：（1）室速电风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间（Ⅱa类推荐，B级证据水平）。（2）抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用β受体阻滞剂和胺碘酮、胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗（Ⅱa类推荐，C级证据水平）。（3）应给予充分的镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸。必要时采用浅低温（中心温度35℃）疗法，降低心肌氧耗（Ⅱb类推荐，C级证据水平）。
[本资料由朱明恕主任医师根据《成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中国循环杂志》年第7期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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