心内科医生，成也心电图，败也心电图！
作者
英硕
来源
医学界心血管频道
室性心动过速（室速）和室上性心动过速（室上速）都是临床上常见的快速心律失常，两者有诸多相似之处，但治疗方法和预后确是天壤之别，一旦失手可能酿成大祸，因此要求我们必须拥有扎实的心电图基本功，才能完美应对。
说到基本功，我似乎感觉到他在一旁洋（瑟）洋（瑟）自（发）得（抖）......
1先呈上《Circulation》的1个病例病历简介
患者是一名70岁的老年男性，因心悸数小时至急诊就诊，既往有高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及阵发房颤病史，规律服用相关药物治疗。就诊时心室率次/分，血压/50mmHg，查心电图如下（图1）：
图1：患者就诊时的12导联心电图
2该如何诊断？考验功底的时候到了！作者考虑该心电图为室速，原因有以下几点：
V1～V6导联无S或s波；
V1和aVR导联起始可见R波；
Ⅱ导联Q波谷值时间＞50ms；
心室激动起始40ms速率小于终末40ms速率。
怎么样，作者心电图水平可以吧，诊断这种心电图简直是apieceofcake（小菜一碟）~
但作者还是比较谨慎的，为避免个别室上速混淆视听，作者最初打算使用腺苷，鉴于患者有COPD病史，改用Valsalva动作后心电图无明显改善，从侧面支持了室速的诊断。于是作者使用普鲁卡因胺静脉注射，数分钟后复查心电图如下（图2）。
图2：注射普鲁卡因胺后的心电图
此时，心电图宽QRS波和窄QRS波交替出现，前者形态和频率同前，后者频率为85次/分，心房节律为心房扑动（房扑），频率为次/分，因此推测该心电为房扑2：1和4：1下传，前者通过旁路传导，后者通过房室结传导。
第2天，当普鲁卡因胺完全代谢后复查心电图如下（图3）。心电图示窦性心律伴预激综合征，经电生理检查存在左侧旁路。
图3：普鲁卡因胺完全代谢后的心电图
3重点来了！这个病例有何启示呢？纵观这篇文章，我们可以从中获得几点启示：
宽QRS波心动过速并非特指室速，应考虑三种可能：①室速；②室上速伴差异性传导；③室上速伴旁路前传。因为机制不同，所以诊断方法、治疗方案及预后不同。
存在多种鉴别宽QRS波心动过速的方法，但均不能完全区别室速和室上速，需要多种方法融会贯通。
根据既往研究，宽QRS波心动过速中约80%为室速，因此除非有根据说明是室上性快速心律失常，否则原则上都应按室速处理。
除非有禁忌（本文患者有COPD），还有一种“投石问路”的方法——腺苷弹丸式静脉注射，既可治疗又可用于鉴别诊断。腺苷半衰期短，特异性抑制房室交界区，在诊断和治疗中几乎可以立竿见影。如是室上速，6～12mg腺苷即可终止发作。对房性心动过速（房速）或房扑，腺苷无终止作用，但可减慢心室率，以便诊断。对于室速，腺苷一般没有任何作用。
普鲁卡因胺和胺碘酮均可用于终止血流动力学稳定的室速和室上速，前者因半衰期短、终止比例高、低血压风险小，总体优于后者。
心律失常，是最考验心内科医师功底的一大类疾病，甚至可以说“成于此，败于此”，而其中宽QRS波心动过速又是其中无法绕过的坎，跨过去前方一片海阔天空，没跨过去前方万丈悬崖峭壁，愿与各位同道并肩学习，共同进步。
参考文献：
VeraA,CecconiA,Nogales-RomoMT,etal.WideQRSComplexTachycardia:WhattheAlgorithmsFear.Circulation.Mar27;(13):-.
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