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《读心有术》心电图判读
期
题干
男性，71岁，缺血性心肌病伴先兆晕厥，LVEF32%。乏力时心电图提示宽QRS波心动过速。查体发现心律不规则，脉搏勉强可触及。
问题：晕厥的可能病因？如何治疗？
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答案
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中文翻译
诊断：正常窦律，非持续性单形性室速，室房2:1逆传。
解析：宽QRS波心动过速，频率次/份，QRS波宽0.14s。异常的QRS波形态一致，既不符合RBBB也不符合LBBB形态。第一阵心动过速突然终止后伴随2.8s停搏，其后窄QRS波（0.08s）之前有P波，PR间期0.18s。P波在II、V5导联正向，类似窦律。QRS波在II、aVF导联负向，I导联未见到窄QRS波，电轴可能极度左偏，-30度—-90度（左前分支阻滞）。
窄QRS波后紧随出现第二阵宽QRS波心动过速，频率次/份，QRS波形态与第一阵宽QRS波心动过速形态一致。第二阵心动过速突然终止后紧随1.92s停搏，其后的窄QRS波与之前一致。窄QRS波之前可见P波，PR间期与之前第一个窄QRS波的PR间期一致。因此，考虑窦律。后面出现了第三阵宽QRS波心动过速。
心动过速的宽QRS波之前无P波。然而，II、aVF、V1导联，特别是II导联的，每个QRS波的ST段均可见切迹。本来ST段应该是平滑的，这些有切迹的ST段提示存在P波。虽然尚不能确定，但考虑逆传P波的可能性大。因此认为2:1室房逆传或VA阻滞。此外，宽QRS波的电轴不确定，在+90度—+/-度之间（I、aVF导联负向），电轴极度左偏或极度右偏。宽QRS波的不确定电轴是由于直接心肌激动产生，可发生在室性心律、预激综合征、起搏心律。本例患者的宽QRS波形态异常，不符合预激综合征或起搏心律。因此这些宽QRS波起源于心室，考虑非持续性室速，自行终止。
室速诊断标准：
?QRS波增宽（0.12s）、形态异常，不符合RBBB或LBBB形态。
?P波与QRS波无关（AV分离、PR间期不固定）伴有室率快于房率。如果存在室房传导，QRS波后可能有负向P波。这也可见于室上速。但是，间断的VA逆传阻滞常见于室速。通常难以见到P波。AV分离或任何的逆传VA阻滞伴宽QRS波心动过速强烈支持室速。室上速通常无AV分离，或仅有一过性逆传阻滞。
?QRS波和ST-T表现为非频率依赖的形态多变。室上性心动过速（窦速、房速、房室结折返性心动过速或交界区心动过速）无这种易变性，因为心房到心室的传导路径固定，每跳经过固定的路径传导。相反，室速的折返环局限在心室肌内，不在正常的希浦系统内。折返环或心室激动方向改变，以及复极变化导致了QRS波形态和ST-T改变。ST-T改变的也可能是P波重叠所致。
?与AV分离相关的融合波或夺获。间断的AV传导伴随融合和夺获，常见于AV分离和心室率减慢时，这为房室结前传提供了充足时间。通过房室结和希浦系统前传的冲动与心室肌产生的冲动相融合产生融合波，形态介于室上性和室速之间。通过房室结和希浦系统的前传的冲动完全夺获心室肌产生夺获波。
?不确定电轴。电轴在-90度—+/-度之间（I、aVF导联QRS波负向）。宽QRS波节律伴不确定电轴是由左室心肌直接激动所致（室速、预激综合征或双心室起搏）。
?QRS波正向同向性（V1-V6导联的R波同向），可见于来自于左室心肌的任何冲动（室速或预激综合征）。QRS波负向同向性无意义，因为可见于LBBB。
心肌病患者的室速常伴有血流动力学不稳定。本例患者先兆晕厥的可能原因是室速及伴随的低血压。有症状的非持续性室速需要抗心律失常治疗缓解症状。缺血性心肌病伴非持续性室速患者发生持续性室性心律失常（室速或室颤）的风险高。因此，这些患者需要植入ICD，预防持续性室速导致的猝死。（翻译：首都医科医院郑志涛）
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