吴力
浙江中医医院
在日常工作中经常可以遇到一些心律失常的朋友，主诉心悸、心慌很严重，但是检查常规心电图，24小时动态心电图等，仅发现偶发室性早搏或窦性心律失常，并没有心脏的器质性改变，客观检查的结果与主诉不相符，这时我们就要考虑是否存在“身心”疾病，即过分敏感、紧张、焦虑与心理障碍，进一步追问病史，就会发现这部分患者除了心悸、早跳感外，还同时伴有心烦易怒、胸闷、善叹息、乏力，怕到人多拥挤的地方，也常常伴有入睡困难，早醒，多梦等多种不适，服用抗心律失常的药物，早搏减少了，但是症状依然如故。
还有一些朋友因高度房室传导阻滞或严重窦性心动过缓置入了永久性心脏起搏器，在置入初期，心悸、头昏、乏力等症状改善较明显，但是后期常感觉心前区跳动，刺痛，不敢活动，担心起搏器移位或导线脱出，连睡觉时都担心因睡姿不对影响到起搏器，久而久之出现焦虑紧张，郁闷等症状。
随着心电生理，心律失常理论的深入研究，起搏器技术的进步，预防猝死，安装ICD的患者逐渐增多，因为害怕发生致命性的心律失常，这部分患者平素都特别紧张，受不得一点惊吓，而ICD存在异常放电现象，频繁的刺激造成患者恐惧，焦虑，紧张，失眠等心理障碍。
还有处于更年期的妇女，本身由于激素水平的下降，而出现心烦，易生气，潮热，汗出等症，如果再合并心律失常，心悸、心慌、胸闷等症状会加重，严重者出现焦虑，抑郁等神经紊乱现象。
为什么心律失常容易出现焦虑等心理障碍？
首先看看祖国医学是怎么认识心律失常的。中医把心律失常称为“心悸”，“怔忡”，“胸痹”，认为这三种病症多为外邪侵袭，耗气伤阴，气血两虚，阴阳失调所致。《黄帝内经》描述心律失常的感觉，形象的比喻为“心惕惕如人将捕之”，就像人做了坏事，心中忐忑不安，害怕随时被人发现而心跳不止；或描述为“心如悬若饥状”，就像心悬在半空中降不下来，或腹中空落落，饥饿难耐，更严重者则表现为“心中澹澹大动”，就好像心中波浪翻滚，潮起潮落。
中医认为发生这些现象是由心脏的功能所决定的，心为君主之官，心主神明，心藏神，心主血脉，同时又主情志，用现在的观点解释就是心脏不但是一个循环器官，还是一个内分泌器官，还参与神经系统的调节。心不安则神不明，就会引起惊悸怔忡。中医还认为心与它脏相联系，五脏六腑功能失常皆可诱发心悸心慌。
现代医学对心律失常和心理障碍的认识
研究证实，心律失常和心理障碍都能影响到下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，使其兴奋性增高，交感神经激活，肾上腺素分泌增多，心率波动，变异性降低，血小板受体功能改变，炎性递质分泌增加，加重了心肌缺血，进一步导致心电活动的不稳定，心律失常加剧；还可以引起冠状动脉痉挛，促使动脉粥样硬化斑块破裂，形成血栓。
激越的精神刺激，过度的焦虑不安都可以使中枢神经系统功能失调，降低心脏自主神经的稳定性，使心室易损期阈值降低，使之容易发生致命性心律失常，就像俗话说的“过度惊吓吓死人”是完全有可能的。
研究证明，当急性心肌梗死患者出现每小时10次以上的室性早搏，伴有明显的抑郁症状时，其心源性猝死风险明显增加，得出的结果另人难以置信：60％的心梗患者会在1年半死亡，虽然早搏不多，24小时不超过次，但是死亡率明显升高，提示心梗合并抑郁增加了死亡率，而抑郁是引起心律失常恶化的主要因素之一。实践证明控制抑郁可以改善心梗合并室性心律失常患者的预后。
中枢神经系统的递质：乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺等都参与心率变异性的调节，而心率变异性是评价交感-副交感神经、肾素-血管紧张素系统的敏感指标，心率变异性较低的患者，心律失常的发生率增加，与心律失常相关的死亡风险升高。
除了心悸外心理障碍患者还有那些临床表现？
（1）心理因素：患者总是担心，紧张和害怕，尽管没有可以担心的事情，但是患者不能自主，小心敏感，特别是独处时多思多虑，不能自控，有时烦躁不安，常感疲乏，多梦易醒，醒后恐惧，噩梦频繁，注意力不集中，记忆力减退，对声音嘈杂的环境过敏，静坐不能，汗多，震颤或发抖。
（2）躯体症状：咽喉不适，异物感，恶心，上腹不适，胀气，肠鸣，腹泻，胸部刺痛，胸闷如窒，尿频尿急，阳痿，性欲减弱，月经不调，头晕，颈部不适等。
（3）运动与肌紧张：全身肌肉紧张，灵活性下降，在头颈部表现为头痛头晕，主要在顶，枕部，与颈椎病症状相似；在腰背部表现为腰酸，下肢麻木，夜间明显，甚至影响睡眠；可有双手震颤，精神紧张时更加明显。
治疗：
首先要弄清楚心律失常的原因，有无基础性心脏病，发病的缓急，患者对早搏的耐受程度，有无影响到血压、心率、血液循环等，综合判断，做出合理的治疗选择。
不管何种心律失常，消除诱发因素，治疗心脏基础疾病是第一法则。
著名的CAST试验是临床医学从经验医学走向循证医学的里程碑试验，该结果证实：抗心律失常的西药治疗心律失常虽可以减少早搏的发生，同时却增加了患者的病死率，针对这一试验结果，美国食品与药品管理局建议：I类抗心律失常药物不再用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性心律失常。
所以循证医学的结果都不支持抗心律失常西药常规用于心律失常。
中医治疗心律失常讲究阴阳平衡，注重整体与局部的调整，不但针对不同的病因病机，还注重患者的阴阳转换，精神情志，饮食，睡眠等多方面的调理，标本兼治。中成药参龄养心胶囊，稳心颗粒通过循证医学和临床验证，治疗心律失常的疗效等于或优于西药心律平，而且安全可靠，副反应少。在纠正心律失常的同时，还可以改善睡眠，缓解紧张，焦虑，提高患者的生活质量，尤其对神经内分泌紊乱，心理障碍患者更合适。
对于焦虑，抑郁明显的患者，可以先用劳拉西泮，阿普唑仑和氯硝西泮等苯尔氮卓类的药物控制症状，主张短期应用，疗程1-2个月。等症状减轻后可以应用选择性5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药，例如百忧解，文拉法新，赛乐特，西普妙等，但是这类药起效缓慢，同时还易出现头晕，恶心，乏力等副反应。患者常因见效慢或副反应而放弃治疗，建议同时应用劳拉西泮，阿普唑仑，联合用药见效快，迅速缓解症状，又能对抗百忧解的不良反应，这样患者依从性高，能遵守医嘱，坚持服药。
如果患者主诉很多，有明显的躯体不适，而又对百忧解，文拉法辛等不能耐受，可以选择黛力新，该药系5-羟色胺再摄取抑制剂与抗精神药物的复合制剂，在缓解焦虑的同时还可以改善精神症状，不良反应很少，患者容易耐受，缺点是停药后易复发。
所以对一个心律失常患者，应详细问诊，包括情绪、饮食、起居等，仔细甄别是否存在焦虑，抑郁等心理障碍，对于功能性早搏，无需特殊治疗的患者，首先让患者了解早搏的知识，针对性的回答患者所提出的各种问题，给以鼓励，增强其战胜疾病的信心。此外，患者出现心律失常后会变得更加敏感抑郁，需要用中西医结合方法，缓解患者的不适。同时认识到心律失常是在不断变化的，良性心律失常也可能演变成恶性心律失常，而焦虑抑郁又会加重心律失常的发作，使患者生活质量下降，形成恶性循环。所以准确识别，早期干预，及时缓解心律失常患者的焦虑抑郁，可以改善患者的生活质量，对控制早搏也十分有益。
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