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心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的不适或心慌感。当心脏收缩过强、心动过速、心动过缓或其他心律失常时,患者均可感觉心悸。除上述因素外,该症状还与精神因素和患者注意力有关。心律失常(cardicarhythmia)是指心脏冲动的频率、节律起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常,临床主要表现为心悸，可由各种病因所致。
概述
一、心悸的常见病因
一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础.常与心率及心排血量改变有关,心悸可以是生理性或是病理性的,也可以由功能性疾病引起。心律失常是引起心悸的常见原因,心悸症状常与心律失常发生及持续时间有关,如阵发性心动过速的症状往往比较明显,突发突止;而慢性心律失常(如心房颤动等)可因逐渐适应而无明显症状。心悸的常见原因见表5-1。
二、临床特点
心悸患者常用“心乱”、“心脏停搏感”.“心慌”等语言来形容。心悸可因病因不同，而临床表现不同。
(一)心律失常
1.期前收缩包括房性、交界性、室性期前收缩。患者常可感受到“停顿感“.其症状可因人.期前收缩的多少.以及是否伴有基础心脏病而不同。心脏听诊可闻及心音提前，第一心音增强.期前收缩后出现有一长间歇。可见于正常人。以青年人多见,多与紧张、疲劳等因素有关;也可见于各类器质性心脏病(如冠心病.瓣膜病、心肌炎、心肌病等)、电解质紊乱、洋地黄中毒.心脏机械刺激等。对室性期前收缩患者要注意有无以下问题:①有黑蒙及晕厥病史:②期前收缩是多源.成对、连续≥3个或有R-on-T现象;③洋地黄中毒:①低钾血症:⑤QT间期延长房性期前收缩、室性期前收缩见图5-1.图5-2
2.心动过速心动过速时患者常有心悸、心前区不适.不安恐惧等症状。阵发性心动过速常表现为突发突止.患者可清楚地描述发作时间，诱发方式、发作频率。发作时间可短至数秒、也可长达数天,心率在-次/分。心动过速发作时间较长,可因心排血量降低导致血压下降、头晕、胸闷乏力,严重时可发生晕厥,或诱发心绞痛。
(1)窦性心动过速:心悸发作常逐渐开始和终止,节律规整，频率在-次/分。正常人多在体力活动情绪激动或吸烟、饮酒后出现;贫血、甲亢、发热、缺氧、心衰、休克时也可发生。
(2)房性心动过速:发作呈短暂、间歇或持续性。心房率多在--次/分,P波形态与窦性不同,P波之间等电线存在(房扑时等电线消失)。常见于心肌梗死瓣膜病、先天性心脏病等;多源性房性心动过速多见于肺心病,也可见于洋地黄中毒和低钾血症。房性心动过速见图5-3.
(3)心房扑动(简称房扑):多呈阵发性.房率在-次1分,常以固定房室比例(2:1或4:1)下传,所以心室节律规整(图5-4),也可不规则传导(图5-5)。可发生于无器质性心脏病者。而持续房扑常见于冠心病、高血压心脏病、心脏瓣膜病及心肌病等。
(4)心房颤动(简称房颤):是临床常见的心律失常,心电图f波频率-次/分.心室律绝对不规则.QRS波不增宽。多见于风湿性心脏病、冠心病高血压心脏病，甲亢性心脏病、缩窄性心包炎等;也可见于无器质性心脏病。快速型房颤见图5-6。
(5)非阵发性交界性心动过速:逐起逐止.常呈短阵性,可自行终止。频率在70~次/分,心电图可见逆行P波.房室分离,心室率快于房率。常见于病毒性心肌炎急性心肌梗死及洋地黄中毒等。
(6)阵发性交界性心动过速:突然起止.可持续数秒.数小时或数日不等。心电图频率在-次/分,偶见通行P波.QRS波为室上性(图15-7)。多见于无器质性心脏病的青年人,可因饮酒、浓茶、情绪激动、体力活动而诱发,少数由器质性心脏病引起。
(7)室性心动过速:是临床上较为凶险的心律失常.常导致严重的血流动力学障碍。根据心室率不同,患者临床表现差异较大,轻者仅有心悸，重者伴血压下降、阿-斯综合征甚至猝死心室率在-次/分.QRS波群宽大畸形,时限通常0.12秒，节律规整(图5-8).常见于冠心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。
3.心动过缓心动过缓时也会出现心悸,其临床症状与心率缓慢程度及伴有血流动力学障碍相关,严重时可出现黑蒙.晕厥.甚至阿-斯综合征或猝死。心脏听诊特点为心率明显减慢。
心电图见于窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞。
(1)窦性心动过缓:窦性频率60次/分,常无临床症状。心率40次/分.可引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统供血障碍等;也可见于急性心肌梗死(尤其是下壁心肌梗死)心肌炎及颅内高压高钾血症等。
(2)窦性(静止)停搏:心电图显示PP间期显著延长,多2秒,且与正常PP间期之间无倍数关系(图5-10)。可见于洋地黄、奎尼丁毒性作用及病态窦房结综合征。
(3)病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SS);心电图检查可见各种心律失常.包括窦性心动过缓.窦房传导阻滞、窦性停搏、心动过缓-心动过速综合征等。常见于冠心病、心肌炎、心肌病、手术损伤等。
(4)窦房(传导)阻滞:心电图表现为PP间期明显延长,呈PP间期的倍数,不同于窦性停搏。病因包括心肌梗死心肌炎、高钾血症、洋地黄或奎尼丁类药物作用，以及迷走神经张力过高等。
(5)房室传导阻滞:可分为一、二、三度传导阻滞。一度表现为PR间期0.12秒;二度为PR间期正常或延长伴部分QRS波群脱漏,又分I型(图15-11)和II型。三度(图5-12)为P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定),心房率心室率。常见于各种心肌炎(风湿性心肌炎最常见)、冠心病，先天性心脏病、洋地黄、奎尼丁等药物影响及电解质紊乱等。
(二)非心律失常
1.高动力循环状态在某些生理(如体力活动、情绪激动、妊娠等)或病理(如严重贫血、甲状腺功能亢进感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等)状态下,心率增快,心排血量较正常增加,称之为高动力循环状态。多见于青年或中年男性,可出现心悸、胸痛、劳累后气促等.查体血压增高，脉压变大,心尖部搏动增强.心前区偶尔可闻及杂音。部分患者心电图示高电压.X线检查心脏多正常。
2.药物影响常见药物有拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等,可使心跳加快、心搏增强,产生心悸感。此类患者一般有用药史.停药后可好转。
3.心脏神经症心脏神经症由自主神经功能紊乱导致.多见于青年女性。患者主诉较多,除心悸、胸闷胸痛等症状外.常伴随失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现。心电图可表现为窦性心动过速，ST段下移及T波低平或倒置.需与缺血性心脏病鉴别。
三、诊断
对心悸患者须详细询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查以明确病因诊断。
1.病史询问及体检详细询问患者心悸的发作时间，频繁程度.起止方式,有无情绪激动、吸烟、饮酒等诱因,以及既往病史、服药史等。针对性进行体格检查,重点检查有无器质性心脏病的体征,并注意检查全身情况.如焦虑、体温、贫血、突眼、甲状腺肿大等。
2.辅助检查
(1)心电图:对心悸患者应常规进行心电图检查.明确有无心律失常;对静态心电图检查结果正常者,必要时可做运动负荷试验;采用食管心房调搏可诱发或终止某些心律失常.如室上性心动过速,了解其发生机制;动态心电图(Holer)检查可连续监测24小时心电活动.适用于间歇发作的心律失常.可明确心悸、晕厥发生是否与心律失常有关，了解心律失常或心肌缺血与日常生活的关系。
(2)超声心动图:可直观检测心脏及主动脉结构.瓣膜活动、心脏收缩、舒张功能及血流变化,可明确器质性心脏病诊断。
(3)X线检查:可检测心影大小、心胸比例，两肺淤血.炎性病变,胸腔积液等.
(4)实验室检查:三大常规、血生化等检查可对多种引起心悸的疾病作出初步诊断。如贫血、低血糖等,T3、T4、TSH等可评估甲状腺功能,尿儿茶酚胶产物浓度可作为嗜铬细胞瘤诊断的线索。
四、急诊治疗原则
心悸与心律失常无关时-般无需特殊治疗,对于心律失常伴随严重血流动力学障碍的患者,终止心律失常是急诊处理的首要原则,须根据心律失常的类型予相应急救处置。并明确病因,积极治疗原发疾病。
五、急诊处理流程
急诊处理流程见图5-13。
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