心律失常是急性心肌梗死（AMI）最常见的并发症之一，而各种致命性心律失常是AMI导致死亡的主要原因，因此及时识别心肌梗死急性期心律失常具有重要的临床意义。
题目回顾及答案揭晓
患者，男性，84岁，突发胸痛2小时急诊。入院后第一天心电图检查见图1
01
根据病史及心电图，您认为图1的诊断
为（）（单选）
A.急性下壁心肌梗死，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
B.急性下壁心肌梗死，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
C.急性下壁心肌梗死，非阵发性交界性心动过速
D.急性下壁心肌梗死，完全性右束支阻滞
答案
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A
图1解读
（1）基本特点：心率：92次/分；PR间期：不定；QRS波时间：ms；QT/QTc间期：/ms；QRS波电轴：88°。
（2）Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高≥0.1mV，STⅢSTⅡ，T波直立，有异常Q波。aVL、V1～V5导联ST段压低≥0.1mV，T波直立，无异常Q波。
（3）PR间期逐一延长，直到P波后脱落一次QRS波，该现象周而复始出现。
心电图诊断
急性下壁心肌梗死，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。
入院后第二天心电图检查见图2
02
图2的诊断为（）（单选）
A.急性下壁心肌梗死，完全性右束支阻滞
B.急性下壁心肌梗死，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
C.急性下壁心肌梗死，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
D.急性下壁心肌梗死，Ⅰ度房室传导阻滞
答案
点击下方空白处获得答案
D
图片2解读
（1）基本特点：心率：90次/分；PR间期：ms；QRS波时间：94ms；QT/QTc间期：/ms；QRS波电轴：89°。
（2）Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高≥0.1mV，STⅢSTⅡ，T波倒置，有异常Q波。aVL、V1～V5导联ST段压低≥0.1mV，T波直立，无异常Q波。
（3）PR间期延长。
心电图诊断
急性下壁心肌梗死，Ⅰ度房室传导阻滞。
解析
解析1
患者有胸痛，结合心电图特点，急性下壁心肌梗死诊断可以确定。但图1中由于PR间期长，心率较快，P波叠入前一心动的T波上，房室传导阻滞不易被识别。此时单导联长节律图有助于诊断（图3）。
图3Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的识别
图中P-R间期逐一延长，直到P波后脱落一次QRS波，周而复始出现，这是Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的典型改变。
Ⅱ度房室传导阻滞是部分传导阻滞，通常房室传导系统相对不应期及绝对不应期均有不同程度的延长，使部分窦性激动不能下传心室，引起QRS-T波群的脱落。
根据其阻滞的程度可分为两型：
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，又称为文氏现象，主要是房室传导系统相对不应期延长。其心电图的特点是：PR间期逐渐延长，直到P波后脱落一个QRS-T波群，脱落前PR间期最长，脱落后PR间期最短，如此周而复始，形成文氏周期。
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，主要是房室传导系统绝对不应期延长，而相对不应期基本正常。其心电图特点是：PR间期固定，可正常或延长，部分P波后脱落QRS-T波群。
解析2
AMI常并发心律失常，不同部位心律失常好发类型不同。对于下壁心肌梗死，梗死相关冠脉以右冠占绝大多数，少数为左回旋支，偶尔为左前降支。若梗死相关冠脉为右冠，常可并发窦性缓慢性心律失常和房室传导阻滞，原因是大部分窦房结和房室结的血供来自右冠。因此，从下壁心肌梗死合并房室传导阻滞可以推测右冠是梗死的相关冠脉。
解析3
右冠引起的心肌梗死位于下壁的右侧段，Ⅲ导联面对下壁的右侧段，而Ⅱ导联面对下壁的左侧段和高侧壁的下部，因此与右冠相关的心肌梗死在Ⅲ导联中改变更为明显，表现为Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联ST段抬高。aVL导联是Ⅲ导联的对应导联，常会出现ST段的压低。本心电图中STⅢSTⅡ，aVL导联ST段压低，同时合并房室传导阻滞，强烈提示右冠是梗死的相关冠脉。
解析4
超声心动图提示左心室下壁收缩活动明显降低。心电图定位诊断与超声心动图结果一致。
国内多项随机对照试验结果显示，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，加用麝香保心丸后，患者症状（胸闷胸痛和气虚血瘀）可有较显著改善，心功能逐渐改善，包括患者活动能力、左室射血分数（LVEF）、脑尿钠肽（BNP）等指标，严重心律失常的发生减少[1]。中国中西医结合学会心血管病专业委员会年公布的《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》中，推荐麝香保心丸用于AMI患者的治疗[2]。
参考文献
[1]范维琥,吴宗贵,施海明,等.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识[J].中国中西医结合杂志,,(2):-.
[2]中国医师协会中西医结合医师分会,等.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志,,34(4):-.
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