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在SCD高发的形势下，一级预防比二级预防的意义更大，其中埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入被认为是减少SCD的最确切而有效的一级预防方法。
一级预防ICD植入率低
我国有庞大的人口基数，伴随着心血管疾病的发生率增加的趋势，SCD的发生率也在逐年增加。医院院长沈法荣介绍，ICD植入是减少SCD的最确切而有效的方法，既往一系列关于心源性猝死的临床研究中已经证实，ICD在减少死亡率方面明显优于抗心律失常药物。“国外研究表明，ICD和传统药物治疗相比较，可以有效降低37%的死亡率。”
SCD一级预防和二级预防所针对的患者人群并非完全相同，所以二者并不具备直接的可比性，但目前的循证医学证据已经表明，一级预防比二级预防的意义更大。因此，国内外的临床治疗指南均强调ICD作为SCD一级预防的重要性。
医院心血管内科主任杜作义指出，一级预防的对象是针对从未发生过心脏骤停的高危人群，但正因为没有发生过猝死，患者不会觉得ICD植入是必要的，患者对ICD的认识依然不足。“二级预防因为已经发生过猝死，所以在为患者制定后续治疗方案时，给患者分析发生猝死的原因，建议患者通过ICD植入预防SCD的发生，患者更加容易接受。”
患者对于ICD植入的知晓率低无疑是核心问题，但医务人员对ICD的认识不足也在一定程度上掣肘一级预防的开展。上海医院的一项调查结果显示，93.3%的医生仍然认为一级预防的患者不需要植入ICD，而在二级预防中这一比例只有21%;此外，全国开展ICD的医院在年已经达到家，数量虽然在不断增加，但质量依然参差不齐。
杜作义认为，我国很多心血管内科医生并不从事ICD的工作，所以对于这种治疗手段了解不够深入，很多病人并没有找到专门从事起搏电生理治疗的心血管医生就诊，医生对于一级预防ICD植入重要性的认识依然有待提高。“很多医生也忽视了在没有发生过心脏骤停事件的高危人群中进行一级预防的推广和教育，导致ICD总体的数量仍显不足。”
减少电击加强程控
美国在～年的ICD注册研究显示，一级预防的比例为78%;而我国年一级预防的比例已经为12.7%，虽然近几年呈现明显上升趋势，但差距依然十分明显。
除了ICD植入费用昂贵、随访繁琐，对ICD植入后放电的恐惧是患者拒绝接受植入的一个重要原因。不适当的电击不仅增加了患者的心理负担，更可能导致死亡风险增加。因此，减少电击，尤其是不适当电击，已经是行业的共识。
首都医科医院心血管中心主任医师、电生理组负责人吴永全表示，对于SCD的患者一级预防应该根据指南进行ICD植入，植入后需要通过多种方式减少ICD的放电。“ICD电击本身会导致心肌损伤，给病人带来严重的后果，长远来看可能导致心功能恶化，从而增加死亡率;减少ICD电击，特别是不适当的电击，可以改善患者的长期预后。”
不适当电击是ICD术后最常见的问题。发表在新英格兰杂志上的MADITII研究开创了ICD用于SCD高危患者一级预防的序幕，该研究中对次电击结果进行了分析，结果显示次为电击治疗，占63%，次为ATP治疗，在次电击治疗中，次的电击治疗是因房颤、室上性心动过速、过感知等原因所致的误电击，占到了电击治疗的38.7%;在另一项具有里程碑意义的SCD-HeFT研究中，共观察了次电击，次(65.1%)为室速或室颤诱发的电击，而有次(11.9%为过感知诱发的电击)，25次(2.7%)为非持续性室速，次(20.2%)为室上性心律失常诱发。
沈法荣对此也谈了自己的体会，他认为，ICD一级预防的参数设定有其特殊性，程控的调整十分重要，尤其是在一级预防时应该留有余地，要尽可能地减少电击。“从目前已有的研究看，提高检测频率、延长检测时间是大势所趋;此外，调整心律失常的药物治疗，减少室性心律失常的发生，调整ICD的程控，加强ICD对室性心律失常的识别，必要时选择配合射频消融或外科手术的方法，综合各种手段为SCD患者提供个体化的治疗。”
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七大世界杯综合征
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■本报记者张蓝飞
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