说明：文图无关，附图为临床药师学员苗婷（医院）医院临床药师培训基地内分泌科学习期间，进行糖尿病患者药学查房，并亲切沟通。
本文作者：责编张永燊来源：中国医学论坛报日期：-01-14
一、房颤射频消融围术期抗凝：华法林仍为首选？
年4月17日在线发表于《循环》（Circulation）杂志的COMPARE研究显示，与停用华法林而用低分子量肝素过渡治疗相比，心房颤动（房颤）射频消融期间持续用华法林抗凝治疗可减少围术期卒中和轻微出血事件。
COMPARE研究设计为多中心、前瞻性、开放标签、随机、平行分组，共纳入例CHADS2评分≥1的受试者，按1:1的比例将其随机分为停用华法林组（n=）和持续华法林治疗组（n=），主要终点为消融术后48小时内血栓栓塞事件发生率。结果显示，停用华法林组有39例患者发生血栓栓塞事件[卒中3.7%（29例），短暂性脑缺血发作（TIA）1.3%（10例）]：阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤血栓栓塞事件数分别为2例（0.87%）、4例（2.3%）和33例（8.5%）。在持续华法林治疗组的永久性房颤患者中，仅观察到2例（0.25%）卒中（P＜0.）。停用华法林治疗为围术期发生血栓栓塞的强预测因素（比值比为13，P＜0.）。血栓栓塞事件的显著多变量预测因素还包括女性（P=0.03）、CHADS2评分＞2（P＜0.）和永久性房颤（P＜0.）。
Q房颤射频消融围术期应用新型口服抗凝药还是华法林更好？（中国医医院杨德彦医师）
首都医院马长生教授：除了COMPARE研究，欧洲心律学会的调查也显示，多数中心在房颤射频消融围术期采取不间断华法林的抗凝方法。然而，华法林的应用存在诸多问题，如起效慢、治疗窗口窄、食物与药物相互作用及受代谢遗传变异性影响等。
年，拉基雷迪（Lakkireddy）等发表在《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol）的一项多中心观察性研究显示，房颤射频消融围术期达比加群组发生3例栓塞事件，华法林组未发生栓塞事件；大出血事件和总出血事件发生率达比加群组也显著高于华法林组（6%对1%，14%对6%）。然而，达比加群的半衰期约为12~14小时，该研究仅手术当天清晨停药一次，术后3小时即恢复用药，不能显著降低血药浓度和抗凝效应。之后发表的数项研究延长了术前或术后给药时间，结果均显示达比加群出血和栓塞事件发生率与不间断华法林抗凝策略相似。近期陆续又发A表了一些关于利伐沙班和阿哌沙班围术期抗凝的研究，同样显示与华法林抗凝安全性及有效性相当。
因此，采取合理的给药方案，新型口服抗凝药应用于房颤射频消融围术期应该是安全可行的。然而，在实际应用中仍存在诸多问题，如不同肾功能状况的患者术前和术后何时给药、术中激活凝血时间（ACT）维持的合适范围如何、出现出血并发症时怎样逆转其抗凝效应、不同种类的新型口服抗凝药如何选择等。尽管如此，新型口服抗凝药在房颤射频消融围术期仍然有着广阔的应用前景。
大连医院杨延宗教授：既往一般建议在房颤射频消融术前停用华法林，给予低分子量肝素或普通肝素作为华法林的过渡治疗，但频繁监测及过渡后抗凝需要重新达标等不利于广泛开展。笔者研究显示，经验性抗凝的ACT达标率仅为74.1%，特别是大体重患者经验性抗凝强度不足。随着新型口服抗凝药的问世，人们对围术期抗凝策略选择有了新的期待。
一项研究入选9个中心的例房颤射频消融患者，分为8mm消融导管+过渡抗凝组、盐水灌注导管+过渡抗凝组和盐水灌注导管+华法林抗凝组。结果显示，3组术中和术后早期大出血和心包积液发生率相似，围术期卒中和TIA发生率在3组分别为1.1%、0.9%和0%（P＜0.05），提示灌注导管联合华法林连续抗凝是安全的，且疗效优于过渡治疗。此后，多项研究均证实了围术期应用华法林抗凝的安全性和有效性。
随着新型口服抗凝药在房颤抗凝领域的地位不断提高，相继有针对房颤射频消融围术期抗凝的研究发表。凯泽（Kaiser）等入选例房颤射频消融患者，分别应用达比加群或华法林围术期抗凝，结果显示两组血栓栓塞及出血风险相似。此后多项病例对照或回顾性研究均证实应用达比加群抗凝的安全性和有效性与华法林相似。长尾（Nagao）等入选例房颤射频消融患者，应用阿哌沙班或华法林围术期抗凝，仅1例（0.4%）华法林组患者术中发生血栓栓塞；两组大出血发生率均为1%，轻微出血发生率分别为4%和5%，均无统计学差异。另一项多中心前瞻性研究比较了房颤射频消融围术期应用利伐沙班（n=）和华法林（n=）抗凝，术后随访30天显示，两组大出血、轻微出血及血栓栓塞发生率均相似（P＞0.05）。根据上述研究，似乎新型口服抗凝药在射频消融围术期抗凝的应用受到肯定，但由于目前研究规模和数量依然不够，并且研究结果并非一致，如已有荟萃分析和观察性研究显示达比加群较华法林会升高出血和血栓栓塞风险。
因此，关于房颤射频消融围术期新型口服抗凝药的使用尚存争议，最新国际房颤指南也仅谨慎指出围术期肝素过渡并适时重启新型口服抗凝药是可行的。同时，由于缺乏相应的出血对抗药物，新型口服抗凝药围术期应用还有待于更多临床研究和观察。总之，目前有关围术期抗凝的研究证据更倾向于支持华法林优于新型口服抗凝药。
二、如何维持房颤治疗的长期有效性？
年发表在《心律》（HeartRhythm）杂志的一项纳入例房颤患者的研究随访10年显示，射频消融可降低心血管死亡率。
年美国心律学会年会公布的ARREST-AF研究入选例房颤射频消融患者，其中例患者射频消融后存在房颤危险因素。术后69例患者接受危险因素干预（干预组），89例患者拒绝危险因素干预（对照组）。结果为，与对照组相比，干预组患者出现更显著的体重下降及血压、血脂、血糖良好控制（P＜0.01），且房颤负荷、持续时间、症状严重程度均明显下降（P＜0.）；干预组左房容积指数、室间隔厚度均较对照组出现更加显著的下降（P＜0.）；干预组和对照组单次消融后，分别有32.9%和9.7%的患者维持窦性心律（窦律）（P＜0.），多次消融后分别有87%和17.8%的患者维持窦律（P＜0.）；干预组和对照组须服抗心律失常药物者比例分别为16%和42%。多变量回归分析显示，房颤类型和房颤危险因素干预是消融成功维持窦律的独立预测因素，干预组消融远期窦律成功维持率接近对照组的5倍。
QARREST-AF研究对控制房颤危险因素对消融后房颤复发的作用和房颤上游治疗有什么启示？（杨德彦医师）
杨延宗教授：虽然ARREST-AF研究规模较小，固然需要扩大研究规模进一步证实，但其结果具有里程碑式的启示意义。众所周知，高血压、糖尿病、肥胖、饮酒过量、睡眠呼吸暂停等均是房颤危险因素。但既往我们过多鍖椾含閭ｄ釜娌荤枟鐧界櫆椋庡尰闄㈡瘮杈冨ソ鍖椾含涓鍖婚櫌鐖嗗厜
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